近日，美国退伍军人事务部(VA)与美国国防部(DoD)联合发布了最新版本的《慢性肾脏病(CKD)管理临床实践指南》，重点强化了初级保健医生在早期筛查和疾病干预中的作用。该指南系统性整合了2018年至2024年间的最新研究成果，并在药物治疗、筛查策略及风险评估等方面进行了全面更新。

　　早期管理成为核心：降低心血管风险与死亡率

　　该指南第一作者、来自康涅狄格州VA医疗系统的Amy R. Schwartz博士指出，CKD不仅与心血管疾病密切相关，还会显著增加死亡风险并降低生活质量。她强调，通过早期识别和干预，医生能够有效延缓疾病进展、改善心血管预后并提升患者生存率。

　　本次更新基于VA/DoD循证实践工作组的系统性审查结果，共提出23条推荐意见，其中21条为新增或修订内容，涵盖了药物管理、诊疗流程与风险评估等多方面。

　　药物管理重点更新：新药组合展现肾脏保护潜力

　　新版指南特别强调了药物治疗的优化与创新应用，主要推荐内容包括：

　　他汀类药物：建议未接受透析的CKD患者使用他汀，以降低主要不良心脏事件(MACE)及全因死亡率。

　　ACEI与ARB疗法：针对伴蛋白尿的高血压患者，应优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂，以减缓肾功能恶化。

　　SGLT-2抑制剂(SGLT-2i)：对合并2型糖尿病、蛋白尿或心衰的患者，在ACEI/ARB基础上加用SGLT-2i，可显著降低CKD进展和心血管事件风险。

　　GLP-1受体激动剂(GLP-1 RAs)：建议在ACEI/ARB治疗基础上加用GLP-1 RA，以进一步改善肾功能与心血管结局。

　　治疗优先级：由于缺乏SGLT-2i与GLP-1 RA的直接比较研究，指南建议优先使用SGLT-2i作为附加疗法。

　　ADPKD治疗：对于常染色体显性多囊肾病患者，推荐转诊至专科医生评估托伐普坦(tolvaptan)的使用。

　　此外，指南指出，对于eGFR低于30 ml/min/1.73 m²的晚期CKD患者，只要能耐受，应继续ACEI或ARB治疗，因为其肾脏保护获益仍然明显。

　　临床诊疗策略：从预防到监测全覆盖

　　新版指南附带了CKD药物管理流程图，帮助初级医生更清晰地制定个体化方案。

　　在预防层面，指南提出以下要点：

　　对碘化造影剂相关急性肾损伤风险高的患者，应进行等渗晶体液术前扩容;

　　N-乙酰半胱氨酸(NAC)被证实无法预防造影剂相关肾损伤，不建议使用;

　　CKD进展预测应结合估算肾小球滤过率(eGFR)与尿白蛋白肌酐比(UACR)两项关键指标。

　　CKD筛查建议：聚焦高风险人群

　　指南建议对CKD高风险个体进行早期检测，包括糖尿病、高血压及心血管-肾脏-代谢综合征患者。

　　美国心脏协会亦建议，此类人群应每年检测UACR和eGFR，以便早期识别肾损伤。

　　值得关注的是，目前美国约14%的人口患有CKD，但多数患者尚未被诊断。早期筛查被认为是改善结局的关键。

　　专家评论：CKD治疗迎来“药物革新时代”

　　肾病专家James D. Oliver III评论称，本次指南最大亮点在于纳入了新一代药物如SGLT-2抑制剂、GLP-1 RA及非奈利酮(finerenone)，它们代表了CKD治疗领域的重大突破。

　　他指出，尽管ACEI和ARB仍是基础疗法，但在实际应用中未被充分利用。新版指南的实施有望显著提升患者依从性与长期预后。

　　Oliver补充道：“这份指南不仅为控制高血压和蛋白尿提供了清晰的思路，也让我们看到了延缓CKD进展、减少透析和移植需求的希望。”

　　结语

　　VA与DoD联合发布的这份新版指南，不仅为CKD的临床诊疗提供了更科学的依据，也代表着慢性肾病治疗从“延缓恶化”迈向“系统保护”的新阶段。随着更多新型药物的应用，未来CKD患者有望迎来更长久、更高质量的生存期。