治疗鼻窦疾病及经过鼻窦进行眼部和颅脑疾病治疗的常用手术
手术配合药物治疗通常可改善症状
术前须常规进行鼻内镜、鼻窦CT及血常规和凝血功能等检查
术后常需要使用鼻用糖皮质激素，必要时短期口服激素，定期复诊
定义
鼻内镜鼻窦手术是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻窦区域手术的技术，借此清除鼻窦病变、形成良好的鼻窦通气和引流，恢复鼻窦的结构形态和生理功能。此手术还可作为经鼻窦进行眼部和颅脑疾病治疗的前置操作。
内镜鼻窦手术基本术式有两个，常用的是Messeklinger术式。
Messeklinger术式：是从前向后的术式，基本步骤是：首先切除钩突，开放筛泡，切除中鼻甲基板进入后组筛窦；经蝶筛隐窝扩大蝶窦开口；切除上颌窦口后囟扩大上颌窦口；清理额隐窝气房开放额窦。
Wigand术式：是从后向前的术式，基本步骤是：首先切除中鼻甲下部，经蝶筛隐窝扩大蝶窦开口，再向前依次开放后组筛窦和前组筛窦，然后切除上颌窦口后囟扩大上颌窦口，清理额隐窝气房开放额窦。
疗效和安全性
治疗疾病
鼻窦外伤、鼻窦异物、鼻窦炎、
鼻息肉、真菌性鼻窦炎、
鼻窦囊肿、鼻窦
肿瘤、
慢性泪囊炎、
鼻中隔偏曲、视神经管骨折、
脑脊液鼻漏、
垂体瘤等。
治疗效果
通过手术，配合术后药物治疗，大多数患者可以改善鼻塞、多涕、
嗅觉障碍、头痛等症状，在手术后通常可以逐渐恢复正常的生理功能。
安全性
这项手术通常很安全，极少导致死亡。
治疗难度和费用
治疗难度
根据鼻内镜鼻窦手术所涉及的范围不同，这类手术分别被列为二级、三级和四级手术。
二级手术是指手术过程的复杂程度为中等，但有一定操作难度的手术多为二类手术，通常由高年资住院医师在上级医师的带领下开展，或由低年资主治医师独立带领完成，如鼻内镜下额窦、筛窦、蝶窦开放术。
三级手术是指技术难度较大、手术过程较为复杂、风险较大的手术，多由低年资主治医师在上级医师带领下开展，或高年资主治医师、低年资副主任医师主持完成，如经鼻内镜
鼻咽纤维血管瘤摘除术、鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术等。
四级手术是指手术操作难度大、风险高的重大手术。如鼻内镜颅底肿瘤（垂体瘤、
脊索瘤、骨化纤维瘤等）切除术等，可由低年资副主任医师在上级医师带领下完成，或高年资副主任医师独立主持完成。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行这项手术的费用通常在1.5万~2万之间，包括手术费、麻醉费、材料费等。根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下部分手术可在二甲级医院进行，难度较大的手术类型需在具有手术条件和经验的三级和以上级别的医院进行。
鼻内镜鼻窦手术主要应用于治疗
慢性鼻窦炎、
息肉性鼻炎、鼻窦
肿瘤、
颅底骨折修复等疾病。
适宜情况
部分眼部疾病的外科治疗，需经开放鼻窦结构才能达到手术区域。如视神经管减压治疗外伤性视神经损伤、眶内减压治疗甲亢恶性突眼、眼眶内侧的肿瘤切除等手术，还包括保存视功能的经鼻入路眶尖
海绵状血管瘤切除术等。
可经开放鼻窦来暴露额窦后壁、筛顶筛板、翼突、上颌窦后壁、蝶窦外侧隐窝和后壁，从而进行中线颅底肿瘤切除和颅底缺损。
不宜情况
上呼吸道及中耳有急性炎症时，易在术中继发感染，宜在急性症状缓解后，择期进行鼻内镜鼻窦手术。
患有严重高血压、糖尿病、活动性肺结核等全身性疾病，经相关专科评估不能耐受手术者。
女性患者处于妊娠或月经期。
需要完善术前检查、术前准备，在评估患者身体状况、鼻部病变类型和程度，以及鼻腔、鼻窦结构条件后，选择合适的手术术式和麻醉方式，通常需要留院观察及治疗，时间为3～7天。
曾经患有被诊断明确的疾病、接受过手术或其他治疗、体内有哪些植入物（例如心脏起搏器、假牙）等均应在就诊时告知医生，以便了解手术以及相关的检查、麻醉等医疗过程与这些信息的关系和相互影响。
如果受到环境改变和精神刺激后，会发生情绪无法自控，以及出现心慌、晕厥等不适，可能会影响到能否适合立即接受治疗，以及治疗方式的选择，需与接诊医师沟通。
如在术前存在发热、哮喘发作、咳嗽和
咳痰、胸闷、心悸、腹泻、头晕、头痛等不适者，应如实告知医生。
如果对任何药物、材料、食物等过敏，需明确告知医生。
如果患有心脑血管系统疾病，正在口服抗凝药，务必告知医生，这些可能会影响术中、术后正常凝血功能的发挥。患有其他疾病或正在接受其他药物或治疗，也可以告知医生。
女性患者如果备孕期或者已经怀孕、处于哺乳期或者月经期，以及即将进入月经期者，均应在术前告知医生，处于这些情况可能不建议在此期间进行手术。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血机制、传染病指标等，从而发现对手术可能有影响的手术禁忌证，对水、电解质及
酸碱平衡失调和贫血等情况的纠正提供参考依据。检查血型，以备手术时出血较多需要输血。
专科检查
术前鼻腔检查对鼻腔组织结构特征进行系统评估，判断是否合并鼻腔病变、
鼻窦炎；咽喉和耳部检查了解咽喉和外耳道、中耳炎症，排除发育畸形和
肿瘤的存在。
影像学检查
通常要拍摄胸部正侧位X线片，了解有无近期
下呼吸道感染及胸腔基础疾病。
借助鼻窦CT，对鼻窦病变范围和在鼻腔、鼻窦内的结构进行必需的测评。
鼻窦磁共振检查可对不同类型的鼻窦病变特征鉴别具有一定意义。
内镜检查
进行鼻内镜、鼻咽镜检查观察鼻腔、鼻咽，对鼻腔、鼻咽与周围组织结构关系作进一步了解，包括鼻腔结构特点，以及波及鼻腔的肿物和分泌物的性状等信息。
其他检查
治疗前准备
调整正在接受的药物
如果正在使用的药物影响到凝血功能，往往需要调整或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
安排生活工作
手术住院大约需要5~10天，手术及恢复期大约需要10周，完全恢复正常饮食及生活一般需要3~6个月，需在此期间避免过度劳累和过多说话等生活作息及工作，减少接触污浊、干燥环境和易受病原微生物感染的几率。
饮食准备
此类手术根据术式和患者病情特点，可选择
局部麻醉（局麻）或
全身麻醉（全麻）下进行。
局部麻醉术前无特殊饮食限制。
术前不宜使用辛辣刺激性食物，需在术前戒烟戒酒1周以上。
多个国家麻醉协会一致建议全身麻醉术前6~8小时禁食固体食物、术前2小时禁水。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
药物准备
对于鼻息肉患者，可采用术前2周以内使用小剂量口服糖皮质激素的方法，以起到缩小鼻息肉大小、改善症状的作用。
由于鼻窦病变造成鼻窦环境改变，导致条件致病菌形成化脓性细菌感染，故术前多选择敏感抗生素抗感染治疗和免疫调节剂序贯治疗。
为患者消除紧张情绪、减少鼻腔腺体分泌，部分医院会在术前半小时采取适量肌注阿托品和
苯巴比妥钠。
鼻腔准备
需在术前尽量将鼻毛剪除干净，适当进行鼻腔冲洗。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
特殊医疗耗材
术中可能会使用低温等离子刀、电动负压切割器等设备，分为进口和国产诸多厂家及品牌，选择和使用根据所在医疗机构采购类型选择，部分地区医保政策可报销（如北京地区可在达到报销基准并未满全年上限前提下报70%），部分地区全自费。
治疗过程
鼻内镜鼻窦手术是通过在鼻腔中放入鼻内镜，指导微创器械清除病变组织，解除阻塞，以达到恢复鼻窦通气及减轻症状的治疗过程。
麻醉情况
该治疗需要术前麻醉，根据患者全身情况，在局部麻醉和
全身麻醉下进行。
全身麻醉：对疼痛耐受能力差、鼻窦病变范围大、手术历时长、恐惧手术等情况患者，宜行全身麻醉。
全麻者，医生会先让患者吸入或静脉输注药物昏睡，通过口腔或者鼻腔插入气管插管，或者经口插入喉罩，帮助患者在手术中呼吸、保持呼吸道通畅。这种麻醉状态下患者是没有意识的，感觉像“睡了一觉”。
全麻通常比较安全，不会影响患者的智力，但可能会出现胃食管反流以及反流物误吸（误吸可能会造成窒息、
吸入性肺炎）、呼吸道梗阻、通气量不足、
低氧血症、血压过高或过低、心律失常等并发症，一般出现在手术中，麻醉师会及时处理。
操作过程
治疗部位和切口位置
针对鼻窦解剖特点和病变特征，结合鼻内镜手术治疗目的和技术要求，主要选择在手术路径上的鼻腔、鼻窦结构，以及病变的鼻窦黏膜和骨质上采取外科操作。
手术切口位置根据病变发生来源，存在个体差异，常依据Messeklinger术式、Wigand术式的入路标准，选择切口位置。
治疗过程
表面麻醉配合局部麻醉可取半卧位或仰卧位，全身麻醉需取仰卧位，待麻醉满意后即可施术。
伴随内镜监视设备应用的广泛普及，配合内镜下手术技术的不断完善，为直视下进行
鼻息肉手术奠定了理论和实践操作基础。
为减少盲目操作对手术安全和治疗效果带来的诸多不利影响，目前主要选择内镜下使用专用器械和辅助低温等离子、动力系统等设备，将鼻腔、鼻窦内不可逆的病变黏膜切除，同时合理开放病变所在鼻窦，矫正鼻腔、鼻窦的通气引流结构。
治疗中配合
局麻手术中，需要患者放松身体，保持平静，尽量采用经口呼吸，如感到液体流入口咽部时，可暂时屏气从嘴角将液体抿出，示意术者清除后再继续手术治疗。
全麻手术过程中，患者处于无意识状态，经过麻醉气管插管或者喉罩，各项
生命体征和生理行为均由麻醉师维护，术中无需配合。术后在麻醉苏醒时，需要配合麻醉师提示，用力规律呼吸，通过适时抬举手脚、睁眼等动作反映自身的恢复状态。
治疗感受
如果经过满意的局部麻醉，术中多无明显疼痛感，而接受全麻者，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
止血、填塞
对于术中、术后术区出血，可结合所选择的手术方式，分别应用浸有1:5000肾上腺素及1%利多卡因的纱条或棉条压迫止血、低温等离子、射频及电凝等手段止血。手术主要步骤完成后，可选择膨胀海绵、可吸收止血海绵等材料进行鼻腔、鼻窦填塞。
手术后安置
手术完成并麻醉恢复无不适者，通过短暂观察无明显出血后，可直接返回病房。
治疗时间
该手术需要0.5~3小时，手术时间可能会受到麻醉方式、手术类型、出血程度、术者水平等因素影响。选择
局部麻醉下进行手术，还与患者配合程度有关。
治疗后需注意休息、避免鼻部挤压及剧烈运动，按医嘱进行清洁与用药，密切关注症状变化并及时与医生沟通。
护理
护理注意事项
术后活动
鼻内镜鼻窦手术后患者不建议立即剧烈活动，宜在手术当日半卧位静养，术后第2天可适当短时散步，以防下肢静脉血栓的形成。
在术后鼻腔术区创面换药清理后，也不适合进行负重、跑步、游泳等运动。
在医生确认术后恢复完成时，可循序渐进恢复正常生活和运动。
术后3天内一般术区凝血结痂不甚牢固，还可能会经历填塞材料取出的过程，故不宜洗澡和洗头，可用净水擦拭身体。
饮食护理
国内外研究均证实全麻术后早期进食并不会引起腹胀或者呕吐等不适，反而能有效改善肠道黏膜的屏障功能，减少肠道菌群失衡、易位，促进患者术后胃肠道功能的恢复。
全麻术后2~4小时可适当少量饮水，如无特殊不适者，可选择常温流质饮食，如牛奶、糖水等。术后6小时后，可逐渐恢复半流质饮食，如稀饭、软面、蒸鸡蛋。
术后第1天开始，可选取易咀嚼、易吞咽的易消化、好吸收食物，避免辛辣、刺激性和易致敏食物摄入，以免引发喷嚏、咳嗽和咽喉刺激症状。
局麻手术后一般不对饮食做特殊禁忌和推荐，可参考全麻术后第1天饮食要求进食，主要以清淡、富含营养为宜。
疼痛的护理
术后辅以有效的护理措施极为重要。
出血的护理
术后如发现鼻腔少量水样分泌物流出，多为鼻腔创伤后修复性渗出，无需特殊处置。
如鼻出血倒流入口中，应保持镇静，及时将口内分泌物吐出，勿咽下，便于观察出血量，防止引起胃部不适及恶心、呕吐。颈部两侧给予冰块冷敷，以减轻出血。若伤口渗血较多，需及时告知医生处理。
采取前额和出血侧颈部的冰敷，也可使出血部位的血管遇冷收缩，从而降低血液流速，加快凝血过程。
其他
尽量避免打喷嚏，可嘱患者张口深呼吸以抑制之，否则张口打出。取除鼻腔填塞物后2小时内宜限制活动，24小时内不擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出。
监测与检查
全麻术后6小时内通常会监测
生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等。
术后24小时后，可抽血检查血常规、
C反应蛋白等实验室检查，排除和观察术后可能出现的感染。
饮食营养
局麻者术后半小时可进食软流质，避免过度咀嚼和大口吞咽等动作。全麻术后３～５小时后可进温冷流质，先少量摄入温水，如无咽部刺激症状和胃肠道不适，可逐渐过渡到如奶、汤等温冷流质。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、稀粥、蒸鸡蛋、肉汤等，次日可逐渐恢复正常饮食。
避免食入存在致敏风险和过热及过冷的食物，以免造成咳嗽和打喷嚏等过敏症状。
注意补充优质蛋白质，如新鲜瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等食物，这样有助于伤口愈合及机体抵抗力的恢复。
并发症及应对
纸样板损伤
术中损伤纸样板可通过按压眼球确认，常出现眶周淤血或气肿、眶内血肿、
复视、眶内感染等病征。
处理及预防：术中需谨慎使用动力系统。发生此症时，术后尽量避免鼻腔填塞，并予以口服糖皮质激素减轻眶内水肿。避免用力擤鼻，延缓鼻腔冲洗。
眶内血肿
筛前或筛后
动脉损伤后，血管断端回缩至眶内或眶内壁破损后进而损伤眶内脂肪中的小静脉所致。
处理：一旦发生应即刻使用双极电凝止血，必要时行筛前动脉结扎，立即去除或减少鼻腔填塞，应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶内压，必要时可行外眦切开或者眶减压术，并及时请眼科医师紧急会诊，协助治疗。
鼻泪管损伤
在行上颌窦自然开口开房时，用反咬钳过度向前扩大窦口前缘易损伤鼻泪管。
处理：如持续性溢泪，可行鼻腔泪囊造口手术。
内直肌损伤
术中操作损伤内直肌可导致眼球内收受限。
处理及预防：术中应谨慎在眶纸样板，尤其是后筛纸样板处行等离子和电凝操作。术后如出现眼球受限需立即请眼科医生会诊。
视神经损伤
可在从后组筛窦区域纸样板直接进入眶内或在Onodi气房外侧壁进行手术时，以及蝶窦外侧壁由直接钳夹、吸引器戳碰和破碎骨质压迫所致，也可由眶内出现致使眶内压增高、引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍所致。
处理：静脉滴注大量糖皮质激素和行视神经减压术是视神经损伤的有效处理方法，但对神经离断者无效。
脑脊液鼻漏
处理额隐窝时误将额隐窝当成额窦底加以开放、开放前组筛窦时过于向上、把筛顶当成筛窦间隔切除、开放蝶窦时位置过高等都是发生
脑脊液鼻漏的常见原因。
处理：术中可立即予以修补。术后发现者，可先保守治疗，包括抗感染和降颅压措施，必要时采用腰大池引流，使用抗菌药物预防感染。如2周后仍未痊愈再行修复。
其他颅内并发症
如因上述操作导致
脑膜炎、
脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等并发症，应请神经外科会诊进一步治疗。
蝶腭动脉损伤
术中损伤蝶腭动脉或其分支会造成术中或术后较严重的鼻出血。发现出血后，可直接电凝止血。术中可疑此血管的直接分支出血，无论出血是否已止，均需对该区域进行电凝止血，或开放翼腭窝后再电凝蝶腭动脉。
筛前和筛后动脉损伤
在进行筛窦息肉切除时，损伤筛前和筛后动脉时，可发生明显出血。可以双极电凝进行止血，如持续出血则有必要行动脉结扎。如血管缩入眶内，可选择内眦切开暴露眶内血管断端止血。
颈内动脉损伤
此为手术中最严重的并发症之一，多在蝶窦病变手术中发生。一旦出现大出血，须用粗吸引管抵住破裂部位持续吸引，以确保术野清晰，迅速以
碘仿纱条等填塞蝶窦腔以阻止进一步出血，同时及时请血管介入科协诊处置。
鼻中隔穿孔
鼻中隔穿孔常在光源强度过高及术后填塞过紧等原因造成的鼻中隔受损所致，除避免这两种致病因素外，还需术中操作细致，预防此症发生。
处理：如术中出血双侧黏膜对穿应即时修复。若术后出现穿孔，应在6个月后穿孔基本稳定时再行修补。
嗅觉减退
可能与嗅区损伤、嗅区填塞物刺激等有关。前者一般较难恢复，后者多在填塞物取出后逐渐恢复。
恢复过程
手术后患者多无痛苦表情，术后疼痛常不明显。
术后24~48小时，会取出凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等不可吸收填塞材料。而可降解吸收的填塞材料因具有止血、抗炎、促进上皮再生与修复功能，除非因此导致鼻腔、鼻窦通气引流受阻，一般不会主动被医生清除。
抽出鼻腔填塞材料后3~5天术区易见结痂和粘稠分泌物，黏膜处于反应性水肿状态。
在7~10天时，水肿减轻、分泌物减少，此后术区较为干洁，显示出清楚的术前轮廓。
术后3~10周，术区再次出现水肿囊泡、小
息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长，黏膜再生和上皮化也在进行。随着囊泡、肉芽和小息肉、
纤维素性粘连等不断被清理，黏膜再生和上皮化逐渐扩展，病变范围越来越小，病变发生点越来越小，最终完全上皮化。
术后黏膜结构和功能，需经历炎性水肿、竞争性修复和黏膜上皮重建等过程，普遍需经历2~3个月。
后续治疗
复查
发生不可自止的鼻部及咽部出血、进展加重的剧烈鼻痛和头痛、超过38.5℃的持续发热等症状及不适时，需要及时就医。
如无特殊不适，多在出院后2~12周复查，观察术后创面恢复情况，清理术后产生的囊泡、肉芽、小息肉和纤维素性粘连等病变。
术后用药
手术后鼻腔局部处理是长期、繁琐而又必须耐心对待的过程，有时需持续半年甚至更长的时间。
第一阶段：术后近期（7～10天内）。术后1～2天抽出鼻腔填塞纱条或膨胀海绵，适当清理鼻腔分泌物以保持鼻腔通畅，鼻塞严重者可以适当使用鼻用血管收缩剂收缩鼻黏膜。
根据术中鼻窦渗血情况，术后3~7天后，每日可用生理盐水冲洗鼻腔1~2次，如果术中术腔渗血明显者，为避免术后过早冲洗导致止血材料脱落引发出血，鼻腔冲洗可以延后至术后一周。
第二阶段：术后3个月以内。原则上每隔1～2周来医院复查1次，使用鼻内镜对术腔进行详细检查。分离黏连，用抗生理盐水冲洗术腔，
慢性鼻窦炎、
鼻息肉患者术后规律使用鼻喷激素。
第三阶段：疗效维持阶段，长达术后半年以上，多在一年左右。每1～2月复诊一次，处理方法同前。如经第二阶段处理仍无法控制病变发展或不能按时复诊而发生窦口闭塞、术腔闭塞或粘连，则需再次手术。
日常生活
饮食管理
适宜食用高蛋白、高纤维、高热量的食物，如精瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。
保证饮水量，每日饮水量2000毫升左右。
避免摄入辛辣性、过烫及粗糙食物或饮料，如辣椒、花椒、咖啡、浓茶、带渣果肉及蔬菜等。
戒酒。
生活管理
戒烟，远离“二手烟”（避免被动吸烟）。
避免吸入有害悬浮颗粒和化学物质的空气，保持所处环境温度和湿度均衡。
保证休息和必要的睡眠，避免过于劳累和熬夜。
流行性疾病高发时期，应避免暴露在人流稠密的公共环境中。
运动管理
出院后复查经手术医生确认术区无异常者，可循序渐进逐渐恢复正常运动，避免运动过度。
运动过程中如感到不适，应立即停下来休息。
情绪管理
可通过充分了解本病的致病机制、治疗过程以及预后特点，解除心中疑虑，减少负面和消极情绪。
借助适当的心理辅导，缓解焦虑、抑郁等心理、精神障碍，减轻心理和生理负担。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
