发生在第二胸椎以上的脊髓病变引起的瘫痪
主要由脊柱外伤、脊柱退行性疾病、脊髓炎症、肿瘤等疾病引起
主要表现为病变以下躯干、四肢无力乃至完全瘫痪、感觉减退或消失、麻木,大小便不能自控
治疗方法与病因相关,主要包括急救、药物、手术及康复等
定义
高位截瘫是指外伤、炎症、
肿瘤等原因造成第二胸椎以上
脊髓病变,导致患者出现躯干和四肢运动、感觉、自主神经功能异常。
脊髓损伤后神经功能障碍症状及波及范围与受损的脊髓节段有关,损伤位置越高,累及范围越大。
当脊髓病变发生颈段脊髓时,称为“四肢瘫”;发生在第二胸椎以上,称为“高位截瘫”,发生在胸、腰、骶段及马尾神经时,称为“截瘫”。
致病原因
可引起
脊髓损伤的病因原因很多,只要发生在第二胸椎以上,都可以引起高位截瘫。
外伤:如车祸、坠跌伤、运动意外、重物砸伤、火器伤、刀戳伤等。
脊柱退行性疾病:如
脊髓型颈椎病、椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带肥厚等。
医源性脊髓损伤:如脊柱脊髓手术所导致的脊髓损伤。
发病机制
脊髓位于椎管内,在颈部与腰部有两个膨大,与四肢功能有关,其内部为灰质(内含神经细胞),周围是白质(内为神经纤维)。
脊髓可传导来自身体各部位、器官的神经冲动和脑控制信号,并可完成排便、排尿、腱反射等基本活动。
当脊髓内部或受到外部挤压、损伤或发生病变时,与脑之间的信息传达、控制发生异常,会产生损伤部位以下感觉、运动、排尿、排便等功能的障碍。
主要症状
运动障碍
躯干、四肢的全部或部分肌肉可出现无力、瘫痪。
早期出现迟缓性瘫痪,表现为肌肉松软,被动活动关节时阻力低于正常即肌张力降低。
后期在被动活动或牵拉下肢关节时可感到阻力的异常。如出现不自主地收缩、僵硬感,称为肌张力增高或痉挛。
感觉障碍
可突然出现胸背部疼痛、束带感(被带子缠住的感觉)。
躯干、四肢、会阴部的感觉减弱、丧失,并可有麻木、疼痛感。
呼吸功能障碍
表现为呼吸困难、憋闷、气促等。
自主神经功能障碍
排尿、排便不畅、费力;尿便不能自控,自行流出。
皮肤干燥、少汗或无汗、脱屑,指甲松脆或过度增厚等。
并发症
泌尿系感染
泌尿系感染多由尿液不能及时排出、尿失禁等原因而引起。
压疮
患者可因肢体活动不利,长期卧床而引起皮肤压力性损伤,即
压疮。
最常发生的部位为骶尾部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。
表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。
异位骨化
由于长期卧床,活动减少导致钙、磷代谢异常,不该长骨头的地方长出了骨头。
最常累及髋关节,其次为膝关节、肩、肘等关节。
表现为局部红、肿、热、痛,被动活动关节受限,甚至挛缩固定。
深静脉血栓
因肢体瘫痪,长期卧床,可引起下肢静脉血栓。
表现为
肢体肿胀、局部皮温稍高,严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起
肺栓塞,出现呼吸困难、发绀、咳嗽、
咯血等,危及生命。
就医科室
急诊科
若发生交通事故、坠落伤,或者怀疑其他严重外伤导致脊柱、脊髓受损,建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经内科
突然出现肢体麻木、无力、感觉减退、胸部束带感等症状时,应立即到神经内科就诊。
如需进行手术的患者可到神经外科就诊。
康复科
患者临床治疗后主要在康复科就诊,长期进行相关康复训练及治疗。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤患者,应避免自行搬运患者,避免造成二次伤害。
就医时注意安全,家人应搀扶、陪伴在身边。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有胸部被带子缠住的紧绷的感觉?
肢体活动情况如何?是否有四肢无力、麻木的感觉?
是否有呼吸困难、憋闷、气促?
对温度和触摸的敏感性是否有异常?
是否有大小便失禁的情况?
病史清单
脊柱是否受过外伤、做过手术?
发病前是否有呼吸道、消化道感染病史,接种过疫苗?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、脑脊液检查。
电生理检查:视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位。
影像学检查:脊髓CT、MRI。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
神经营养药物:
甲钴胺、鼠神经生长因子、维生素B
12等。
诊断依据
病史
有脊柱外伤、脊柱退行性疾病、椎管内感染、炎症、
肿瘤、
脊髓血管畸形、神经系统变性疾病等病史。
曾进行椎管内手术、麻醉等医疗操作。
临床表现
症状
出现躯干、四肢无力、呼吸困难、感觉减退、麻木,大小便无法自控等表现。
体征
感觉障碍:感觉(痛、温、触、深感觉)缺失,也可表现为感觉减退,也有部分出现痛觉过敏的情况。
反射异常:表现为损伤平面以下的反射消失、减弱或亢进。
病理反射:根据损伤程度及部位的不同,表现也有所不同,可能出现霍夫曼(Hoffman)征阳性,巴宾斯基(Babinski)征阳性。
球海绵体反射:轻捏男性龟头或刺激女性阴蒂时肛门收缩减弱或无收缩。
实验室检查
目的:评估身体整体情况,辅助判断病因。
常见项目:血常规、血清中维生素B12、内因子抗体、水通道蛋白、
肿瘤标志物等。
注意事项:治疗过程中,部分项目可能需要定期复查。
腰椎穿刺检查
目的:观察脑脊液中病原体、蛋白、细胞、抗体等情况,判断
脊髓病变性质。
检查结果:可发现感染、出血、免疫功能异常。
注意事项
穿刺结束后,要去掉枕头平卧4至6小时,防止颅内压力变化引起头痛。
保持局部皮肤的清洁、干燥,防止穿刺处感染。
脊柱脊髓磁共振成像(MRI)
可明确病变性质、范围和程度,对判断预后能提供一定帮助。
可发现受累脊髓节段水肿、发现脊髓变性、出血、空洞、
血管畸形、肿瘤等病灶。
注意事项
有金属假牙、体内有金属植入者,如心脏支架等,需告知放射科医生,根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
电生理检查
体感诱发电位:判断肢体感觉通路情况,本病可出现波幅明显减低。
运动诱发电位:判断肢体运动通路情况,有助于判断疗效和预后。
神经功能损伤程度
依据
脊髓损伤的临床表现进行分级,目前较常用的是美国脊髓损伤学会(ASIA)分级。
表.脊髓损伤分级
级别 | 损伤程度 | 功能 |
---|
A | 完全损伤 | 损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留 |
B | 不完全损伤 | 损伤平面以下,包括腰骶段感觉存在,但无运动功能 |
C | 不完全损伤 | 损伤平面以下有运动功能,一半以上关键肌肉肌力小于3级 |
D | 不完全损伤 | 损伤平面以下有运动功能,一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级 |
E | 正常 | 感觉和运动功能正常 |
鉴别诊断
需要临床医生根据病史、体征、辅助检查综合判断。
低钾性周期性麻痹
不同点
低钾性周期性麻痹多晨起时起病,由下肢开始出现肢体无力,并逐渐向躯干和全身蔓延。
血清钾离子浓度降低,影像学检查无脊髓神经结构病变。
重症肌无力
相似点:两者均可出现肢体弛缓性瘫痪。
不同点
注射
新斯的明后肌力显著改善,脑脊液检查无异常,影像学检查无脊髓神经结构病变。
吉兰-巴雷综合征
相似点:均可出现肢体无力,感觉下降,排便排尿费力
不同点
脑脊液、血清学检查可发现特异性抗体,影像学检查无脊髓神经结构病变。
治疗目的:治疗原发疾病,改善脊髓神经功能,预防并发症。
治疗原则:尽早治疗,结合药物、手术、康复等综合方法。
急性期治疗
急救治疗
脊柱脊髓外伤患者,应首先抢救患者生命,处理威胁生命的其他重要脏器损伤,同时防止脊髓进一步损伤。
搬动患者应平起平放或用滚动法,会使用颈托和担架,确保患者的头颈部和胸腰部不会发生位移。
支持治疗
出现呼吸困难时应该及时吸氧,保持呼吸道通畅,按时吸痰,必要时行人工辅助呼吸和气管切开。
出现
排尿障碍时应留置导尿管,每4~6小时放开引流管1次。当膀胱功能逐渐恢复,残余尿量少于100ml时不再导尿。
保持皮肤清洁,定时翻身,易受压部位加用气垫或软垫以防发生
压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
针对不同病因选择相关药物治疗,常用药物种类如下:
缓解脊髓水肿:如
甲泼尼龙、甘露醇等,可以预防和减轻脊髓水肿,减轻
脊髓损伤所造成的继发性脊髓损害。
改善脊髓供血:如
纳洛酮、
利血平、尼莫地平等,可以改善脊髓的微循环,减少缺血坏死,保存脊髓功能,促进神经功能恢复。
修复神经类药物:如
甲钴胺、鼠神经生长因子、神经节苷脂等,可以改善神经组织的代谢,促进神经细胞合成和损伤功能的恢复。
抗痉挛药物:如巴氯芬、替扎尼定、A型肉毒毒素等,可降低肌张力、缓解肌痉挛。
手术治疗
因椎管内占位、外伤、
肿瘤等原因造成脊髓受压、受累时者都应进行手术,主要目的为去除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊髓供血等。
常见手术方式包括切开复位内固定、肿瘤切除术、病灶清除术、脊髓减压术等。
并发症治疗
压疮:压疮需进行定期清创、换药处理,对于大而深的压疮进行皮瓣或肌皮瓣手术治疗。
泌尿系感染:留置尿管,并采用敏感抗生素控制感染。
深静脉血栓:早期使用低分子
肝素、
利伐沙班等药物预防;对已发生深静脉血栓的患者进行滤器植入、介入取栓等治疗。
康复治疗
一旦患者病情稳定,应及早开始康复治疗,并贯穿于整个病程。
肢体功能训练
脊髓休克期
被动运动可促进运动和感觉恢复,促进血液循环和新陈代谢。
有助于避免或减轻下肢静脉血栓、
关节挛缩、压疮及肌萎缩。
恢复期
同时进行被动运动与主动运动,可使患者获得全身或局部运动及感觉功能恢复,防止肌肉挛缩和维持关节活动度。
随着力量的改善逐渐加强主动运动,有助于增强肌力提高运动功能、预防下肢骨质疏松等。
患者能够行走后,要注意循序渐进增加训练强度。
呼吸训练
叩背、辅助排痰:高位截瘫患者会出现咳嗽、咯痰无力。治疗师可通过下到上、由外向内的顺序在背部进行叩击,随后让患者咳嗽,并同时用手推其双侧胸廓下方,辅助咳嗽。
腹式呼吸训练:患者半卧位,保持上半身放松,手放到上腹部,吸气时鼓肚子,每次5~10分钟,每天3次。
大小便管理
通过肛门括约肌、盆底肌的刺激及收缩训练、间歇性导尿等方法管理和促进大小便功能恢复。
肛门括约肌收缩训练:通过主动提肛运动锻炼,增强对大小便的感知和控制,从而提高排便控制能力。
盆底神经肌肉刺激:对患者盆底肌、肛门括约肌及直肠进行电刺激或手法刺激,增强感觉和控制能力,增强对尿、便的控制能力。
间歇性导尿:定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。
此外要养成定时定量饮水、排尿以及排便的习惯。
物理因子治疗
在临床药物治疗和功能训练的同时,配合中频电疗、肌电生物反馈治疗等方法有助于缩短病程,减轻后遗症。
前沿治疗
细胞移植治疗:如骨髓基质干细胞移植、嗅鞘细胞移植、施万细胞移植、胚胎神经组织移植等。该类治疗方法是脊髓损伤最有前景的治疗方法之一,但还在研究阶段。
基因治疗:将某种目的基因转到体内,使其表达的基因产物发挥生物学活性,促进神经细胞再生,进而促进损伤脊髓恢复,目前也还处于研究阶段。
治愈情况
高位截瘫的预后主要取决于受损的严重程度和治疗情况。
脊髓震荡者,预后好,不会遗留任何神经系统后遗症。
脊髓完全横断者,神经功能不能恢复。
初始损伤及功能障碍严重者恢复较差,反之则有恢复较好。
高位完全截瘫者死亡率可达49.0%~68.8%,死亡原因主要为呼吸衰竭、
肺部感染。
危害性
肢体无力、
关节挛缩、瘫痪,导致长期卧床,生活质量严重下降。
严重感染、深静脉血栓等并发症可导致患者死亡。
因皮肤感觉减退或消失,容易发生皮肤破溃、烧伤、烫伤等意外。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的
心理障碍,引发心理疾病,及增加家庭及社会负担。
日常管理
饮食管理
鼓励患者多吃富含组纤维的食物,以预防便秘。
饮食以清淡为主,合理搭配饮食,保证营养均衡。
多食新鲜蔬菜和水果,少食辛辣刺激食物。
按照医生要求定时、定量饮水,减少泌尿系感染的发生。
运动管理
鼓励病情稳定的患者早期活动,出院后应坚持进行家庭康复训练。
运动过程中应注意安全,循序渐进,不可操之过急,避免出现跌倒、摔伤。
运动应持之以恒,才能有良好的效果。
皮肤管理
为了预防长久卧床导致
压疮发生,要经常变换体位避免皮肤长时间受压。
洗澡时,不要用过热的水,不要用力搓洗或摩擦皮肤,以防损伤。
在
感觉障碍的部位禁止使用热水袋、电暖器等保暖,避免烫伤。
心理支持
日常保持乐观情绪,家人多关心患者,增加与患者的沟通和交流。
患者自身尽量减少焦虑情绪,保持稳定、积极乐观的精神状态,树立战胜疾病的信心,对疾病的恢复有所帮助。必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
监测肢体运动、排尿、排便及感觉恢复情况,以了解病情变化。
监测体温变化,以了解是否继发感染,及时发现
肺部感染、泌尿系感染等并发症。
监测皮肤变化,避免发生压疮,如有皮肤发红、水泡、变紫等变化,应引起重视。
随诊复查
遵医嘱定期复查,一般1~3个月需要复查一次,以便调整治疗方案。
发现四肢无力加重、肌张力增高、异常感觉等原有症状加重时要及时就医。
复诊检查项目一般包括肌张力、肌力检查、脊柱脊髓MRI等。
预防
高位截瘫主要由外伤导致,故注意生产、生活安全是预防的关键。
高位截瘫患者需重视预防
吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等合并症。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。