由孢子丝菌引起的肺部慢性真菌病
主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，严重时可出现呼吸衰竭
由申克氏孢子丝菌的孢子经呼吸道侵入肺部所致
以药物治疗为主
定义
肺孢子丝菌病是由孢子丝菌（Sporothrix schenckii）引起的肺部慢性真菌病，是常见的深部真菌病之一。
孢子丝菌包括很多种，广泛分布于自然界，尤其是热带和亚热带地区，如巴西、印度、墨西哥等。但是最常见引起人类感染的是申克孢子丝菌。
孢子丝菌病一般只限于皮肤及淋巴结感染，且多呈亚急性或慢性，但是偶尔也可累及其他部位，如肺、骨关节等，主要发生在免疫功能受损的患者。
分型
包括原发性和播散性两大类。
原发性肺孢子丝菌病
根据不同的发病特点，又可分为3种病变类型。
支气管肺炎型
起病急，临床表现类似急性
细菌性肺炎，如发热、咳嗽、
咳痰、疲倦乏力、胸部不适、疼痛等。
慢性空洞型
多数由支气管肺炎型病变长期不能治愈导致，肺内结节性病灶融合、软化、坏死，当坏死物破溃入支气管，局部即形成薄壁空洞。
淋巴结肿大型
主要病变位于肺门或纵隔淋巴结，早期常无明显临床症状，多于体检或其他原因进行胸部影像学检查时，偶然发现肺门或纵隔阴影增大。部分病例可因肿大的淋巴结压迫支气管，导致阻塞性肺病变。
播散性肺孢子丝菌病
多发生在免疫力受到抑制的患者身上，如糖尿病、艾滋病、
肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等。
除肺内病灶广泛严重外，常伴有皮肤、骨骼、肌肉以及肝、肾、脑等重要脏器的侵犯，表现为急性起病，
高热、严重乏力、厌食、体重减轻、关节僵直、肌肉骨骼疼痛、
黄疸、肾功能损害或全身衰竭。如不积极治疗多数于起病后短期内死亡。
发病情况
本病遍布全球，我国东北地区多见，多发于农民、林业工人、矿工、造纸工人、园丁。其中男性多发于女性，以青壮年（＜30岁）多见。
致病原因
肺孢子丝菌病患者多因直接吸入病原菌孢子导致原发性肺孢子丝菌病，由血行播散而波及者较为少见。
易患因素
本病多发生于空气湿度高、温度适宜的热带、亚热带及温带地区，多见于野外工作者、矿工、花农、园林及造纸厂工人。
患者多有基础疾病（如糖尿病、艾滋病），或者嗜烟嗜酒，或者存在免疫功能低下状态，如移植术后患者、长期应用肾上腺皮质激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如
环磷酰胺、硫唑嘌呤）等。
发病机制
病原菌接触人体后是否致病以及表现的临床类型主要取决于病原菌毒力及宿主免疫状况。
临床表现并不特异，类似急性肺炎或支气管炎，有发热、咳嗽及乏力等。
主要症状
发热
常为不同程度的低热症状，体温较少超过38.5℃。对于病情较轻或者体质较弱者，可能发热不明显甚至没有发热。
咳嗽、咳痰
咳嗽可表现为刺激性干咳，也可伴有咳黄痰，严重者咳嗽持续、剧烈，可影响睡眠。
胸闷
患者早期无明显胸闷症状，随感染的病情进展或局部肿大淋巴结压迫支气管，后期可逐渐出现胸闷、气短、活动耐力下降的情况。
其他
畏寒或寒战
是发热常见的伴随症状。
胸痛
可因局部肺部炎症累及胸膜所致，剧烈咳嗽，或者深呼吸时可加重胸痛症状。
疲倦乏力、食欲减退
多与发热、感染等全身状态相关。
其他肺外表现
对于合并皮肤表现的患者，可出现
丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡等，常分布于面部、手背及双上肢、颈部、躯干、下肢。
并发症
严重者会导致呼吸衰竭、
感染性休克等。当出现这些情况往往提示病情危重。
呼吸衰竭
患者多表现为呼吸困难，并伴有烦躁不安、口唇青紫等缺氧表现，严重者可出现神经精神症状，如嗜睡、
谵妄、昏迷等。
感染性休克
患者若未及时治疗，后期可出现烦躁、面色苍白、肢端湿冷、尿量减少。随着病情进展，可出现意识不清、呼吸浅速、
心音低钝、脉搏细速、血压下降等。晚期出现全身脏器功能衰竭、危及生命。
就医科室
呼吸内科
若出现发热、咳嗽、
咳痰、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状时，可前往医院的呼吸内科或呼吸与危重症医学科进行就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时可以穿宽松衣服，方便查体或检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
最近有发烧吗？最高体温多少度？发热时，是否伴有寒战？
是否存在咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难等呼吸道症状？
咳嗽白天还是夜间重？
痰液是什么颜色？是否有臭味？
胸闷、气短是否存在加重或减轻的因素，如活动、体位等？
是否存在其他部位的不适症状？
这些症状持续多久了？
病史清单
平素做什么工作？工作环境如何？
近期有无外伤史？
是否有慢性基础疾病，如糖尿病、
慢性肾脏病、风湿免疫病、艾滋病、
肿瘤等？
平素口服药物有哪些？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、感染四项、T/B细胞亚群计数等；
胸部影像学检查：如胸部X线、胸部CT（建议携带影像片）；
用药清单
近3个月的用药情况，包括基础疾病相关，如有药盒或包装，可携带就医
肾上腺皮质激素：包括口服激素如泼尼松、
地塞米松、甲泼尼松，静脉激素如甲强龙等。
诊断依据
病史
患者存在流行区接触史，或长期从事林业、农民、矿工、造纸等行业。
既往存在慢性基础疾病、嗜烟酒或免疫低下状态，应用免疫抑制剂或激素类药物。
临床表现
症状
体征
可表现为呼吸急促，肺部可闻及
湿啰音。缺氧严重者可出现口唇
紫绀、
意识障碍。
病原学检查
直接镜检
取痰液、脓液或活检组织直接涂片，作革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见染色阳性的卵圆形或梭形小体。
真菌培养
观察菌落生长及显微镜下结构，符合孢子丝菌特点即可确诊。
分子生物学检测
痰液、脓液或坏死组织涂片送宏基因组二代测序技术（Metagenomic next generation sequencing, mNGS），可直接提取申克氏孢子丝菌DNA做高通量测序，提高阳性率。
免疫学检查
皮内注射0.1ml1∶1000菌苗，24～48h出现结节为阳性。
血清沉淀素及凝集素阳性（滴度增高），补体结合试验阳性。
组织病理学检查
孢子丝菌病组织病理特征性改变是混合性炎性细胞肉芽肿改变，可见典型的"三区病变"：中央的"化脓区"，其外为"结核样区"，最外层的"梅毒样区"。
组织病理学检查对诊断有重要意义，活组织标本中鉴定出病原体也可确诊。
影像学检查
影像学表现不具有特异性，可表现为肺部
斑片影、实变影，伴/不伴纤维化结节影或空洞形成，可伴/不伴肺门、气管及支气管
淋巴结肿大。
支气管镜检查
镜下可见支气管急慢性炎症表现。可于病变部位附近支气管亚段行支气管肺泡灌洗，取灌洗液送病原学检查辅助诊断。
同时，镜下病变部位可考虑镜下钳夹或经支气管肺组织活检，取组织送病理。
病理检查
病理检查发现典型结核样结构而抗酸染色阴性，如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。
诊断标准
根据流行病学史、临床表现、胸部影像学、真菌培养及组织病理检查可明确诊断。
鉴别诊断
肺结节病
相似点：均可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
不同点：
肺结节病患者的胸部CT往往为纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平明显升高，肺泡灌洗液的病原学检测阴性。肺组织病理提示非干酪性坏死性上皮样细胞性肉芽肿。
肺孢子丝菌病患者的胸部CT中，纵隔或肺门淋巴结肿大仅为一侧，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平阴性，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。
肺癌
相似点：均可表现为咳嗽、咳痰，部分患者可伴有发热、呼吸困难。
不同点：
肺癌患者多为中年起病，存在吸烟史，可伴有
咯血症状。胸部影像学表现为
肺部肿块影，相关
肿瘤标志物水平可升高，肺组织病原学检查为阴性，病理活检可找到肿瘤细胞。
而肺孢子丝菌病以青壮年多见，患者的血清肿瘤标志物往往阴性，病原学检查提示申克孢子丝菌阳性，组织病理发现典型结核样结构而抗酸染色阴性，可见雪茄样小体及星状小体。
肺结核
相似点：均可出现咳嗽、咳痰、发热表现。
不同点：
部分患者存在结核接触史。
痰培养或肺泡灌洗液中可找到结核杆菌。组织病理可见坏死性干酪样肉芽肿。
肺孢子丝菌病患者往往具备流行病学史，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。
其他慢性真菌感染
相似点：均可出现咳嗽、咳痰、发热表现。
不同点：主要依靠病原学检测、病理结果以确诊。
治疗目的：改善肺通气功能，根除感染，防治并发症，提高生活质量，延长生存时间。
治疗原则：治疗方法的选择主要取决于疾病的临床表型、宿主的免疫状态和孢子丝菌种类，但对于肺孢子丝菌病的最优化治疗尚不明确。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
药物治疗是肺孢子丝菌病的主要治疗方式。
常用药物有
伊曲康唑、
两性霉素B，除此之外，常用于皮肤型孢子丝菌病的10%
碘化钾溶液在肺孢子丝菌病中也有应用，但是疗效并不确切。
伊曲康唑
对于非重症肺孢子丝菌病，指南首选伊曲康唑作为一线药物治疗。疗程至少1年。
如果艾滋病等患者免疫状态不能恢复需要终生口服伊曲康唑治疗。
用药期间需警惕不良反应，主要包括头痛、
皮疹、胃肠道症状如恶心、腹泻、腹痛、消化不良、胀气等。同时，应监测肝功能。
两性霉素B
对于危重症或威胁生命的肺孢子丝菌病，目前指南首选早期应用注射用两性霉素B，同时联合口服伊曲康唑，总治疗疗程达1年。
两性霉素B的药物副作用较大。在首次输注本品时易出现寒战、发热、低血压等。同时，该药物可能导致头痛，胃肠道症状如恶心、呕吐，肝肾功能损害及
血小板减少、低血钾等。应用期间应注意监测。
手术治疗
肺部手术治疗仅用于影像学表现为局限性病灶或者晚期表现为空洞样肺部病变者[6、11]。对于早期是否建议手术，目前尚未达成共识。
治愈情况
肺孢子丝菌病死亡率高，临床预后差。
据国外文献报道，约42.9%患者最终死于相关并发症。
预后因素
预后与是否存在空洞性病变及宿主免疫状态相关。
是否存在空洞性病变
对于存在空洞型肺部病变的这部分患者，其药物治疗效果往往不佳，考虑可能与口服抗真菌药物（尤其是
伊曲康唑）的生物利用度和血浆浓度低相关，抗真菌药物对口腔的渗透不足，以及晚期疾病中纤维化的周围区域进一步限制了药物到达病变组织。
宿主免疫状态
单纯糖尿病患者，在积极纠正血糖情况下，其药物治疗效果较好，临床预后可观。而对于本身存在免疫抑制状态的宿主，其药物治疗疗效欠佳，且治疗周期长、预后较差，死亡率高。
日常管理
注意休息，避免外伤、感冒、受凉、劳累。
忌烟酒。
适当进行体育锻炼。
加强营养，清淡易消化饮食，增加蛋白摄入。
治疗期间规律服药，勿自行减量或停药。
随诊复查
出院后1～3个月需要复查胸片或者CT，以明确胸部病变吸收消散情况。
用药期间监测血常规、肝肾功能，警惕药物的副作用。
预防
流行区应对污染的腐物、杂草焚烧，尽量消除传染源、切断传播途径。
从事造纸、农牧业的人员应做好个人防护。
积极治疗相关基础疾病，如糖尿病、艾滋病，严格定期复查评估病情；
多锻炼，增强自身免疫力，增加蛋白质的摄入。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
