结核分枝杆菌感染肺部引起的传染性疾病
主要表现为咳嗽、咳痰、午后低热、咯血、盗汗和不明原因的体重减轻等
人肺部感染结核分枝杆菌所致
以化学治疗为核心，必要时联合对症治疗和手术治疗
定义
肺结核是因
肺部感染结核分枝杆菌引起的一种慢性呼吸系统传染病，是临床上最常见的结核病。中医称为“肺痨”。
结核病是结核分枝杆菌感染所致的传染性疾病。除肺部外，浆膜、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、皮肤、骨骼以及关节等都可感染结核分枝杆菌而引起结核病。
根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。
临床上将肺结核分为进展期、好转期、稳定期。
分类
活动性肺结核
活动性肺结核：有肺结核相关临床症状和体征，进行结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
通常具有很强的传染性，一般经过抗结核治疗，传染性会大幅下降。
根据病变部位分类
血行播散性肺结核（Ⅱ型）：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。
继发性肺结核（Ⅲ型）：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等。
气管、
支气管结核：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。
按耐药状况分类
非耐药肺结核：体外未发现对所使用的抗结核药物耐药。
耐药肺结核
单耐药肺结核：结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药肺结核：结核分枝杆菌对一种以上一线抗结核药物耐药，但不包括
异烟肼、
利福平同时耐药。
耐多药肺结核：结核分枝杆菌对至少两种以上的一线抗结核药物耐药，包括异烟肼、利福平同时耐药。
广泛耐药肺结核：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中的至少一种以及三种注射药物中的至少一种耐药。
利福平耐药肺结核：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论是否对其他抗结核药物耐药。
根据治疗史分类
初治肺结核：符合下列情况之一。
从未因结核病应用过抗结核药物治疗者。
正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程者。
不规则化疗未满1个月者。
复治肺结核：符合下列情况之一。
因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗时间≥1个月者。
初治失败和复发者。
按病原学检查结果分类
涂片阳性肺结核：痰抗酸染色涂片检查阳性。
涂片阴性肺结核：痰抗酸染色涂片检查阴性。
培养阳性肺结核：痰结核分枝杆菌培养阳性。
培养阴性肺结核：痰结核分枝杆菌培养阴性。
分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌的核酸检测阳性。
未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片检查、痰结核分枝杆菌培养和分子生物学检查。
非活动性肺结核
无活动性肺结核相关临床相关症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核。
钙化病灶（孤立性或多发性）。
索条状病灶。
空洞。
发病情况
根据世界卫生组织（WHO）发布的《2021年全球结核病报告》，2020年，全球新发结核病患者987万，发病率为127/10万，全球结核潜伏感染人群接近20亿。
致病原因
人体感染结核分枝杆菌后不一定发病，当身体抵抗力降低，并且结核分枝杆菌的数量或毒力足够时，才可能引起临床发病。
传染源
主要是结核病患者（痰直接涂片阳性者），主要通过咳嗽、打喷嚏等方式排出含有结核分枝杆菌的飞沫，接触后发生感染。
患结核病的牛通过带菌牛奶亦可传播本病。
传播途径
主要是经飞沫及尘埃传播；饮用带菌的牛奶也可经消化道感染，但较少见。
易感人群
人群普遍易感，但人体感染结核分枝杆菌后是否发生结核病取决于以下两方面。
感染结核分枝杆菌的数量及毒力。
人体对结核分枝杆菌的特异性和非特异性免疫，免疫力低下时易患本病。
高危因素
很多因素会增加患肺结核的风险，具体如下。
与活动性肺结核患者密切接触者。
老年人、婴幼儿、临近分娩的孕妇。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、慢性病患者、接受化疗者、营养不良者。
居住地人口拥挤、卫生条件较差。
生活或工作环境中肺结核患者较多，增加感染可能性，如诊治肺结核的医生、护士，以及相关的护工、医疗服务提供者等。
肺结核高流行地区的居民或旅行者。
使用免疫抑制剂，如英夫利昔单抗等。
吸烟。
酒精和药物滥用。
不能接受良好医疗服务者，如贫困人口、流浪人员等。
发病机制
首次吸入肺的结核分枝杆菌被肺泡内吞噬细胞吞噬后，可能会被杀灭。结核分枝杆菌数量多、毒力强才可存活下来，并在吞噬细胞内外大量繁殖，导致部分肺组织出现炎性病变，形成肺结核的原发病灶。
原发病灶中的结核分枝杆菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起
淋巴结肿大。原发病灶继续扩大或播散至邻近组织器官，发生结核病。
结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，多数情况下机体可通过细胞介导的免疫反应对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使其停止繁殖，原发病灶炎症被吸收，播散到全身的结核分枝杆菌被消灭。
少量未被消灭的结核分枝杆菌可长期处于休眠状态，称为潜伏感染。当人体抵抗力下降时，潜伏感染的结核分枝杆菌可再度活跃，发展为活性肺结核。
肺结核根据发展阶段的不同，可有不同的症状。
潜伏感染
没有明显表现，仅在胸部影像学检查时被发现。
非活动性肺结核
没有明显的症状，仅可通过影像学检查时发现肺部异常。
活动性肺结核
症状明显，主要表现如下。
咳嗽、
咳痰：咳嗽较轻，可有干咳或伴黏液痰或脓性痰，症状持续可超过2周。
咯血：约1/3患者会有不同程度的咯血，多数为少量咯血。
发热：最常见的症状，多为午后潮热，即体温下午开始升高，第二天早上又恢复正常。
气短和胸痛：个别患者会出现气短和胸痛症状。
其他症状：还可见疲劳乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，育龄期妇女可能出现月经失调。
医学团队审核 · 专业测评分析
1
1021
肺结核风险自测
就医科室
感染内科
体检高度怀疑肺结核，或接触肺结核患者后出现午后低热、夜间出汗明显、咳嗽、
咳痰等症状时，建议及时到感染科或者结核病医院就诊。
呼吸内科
出现低热、咳嗽、咳痰、痰中带血或
咯血等症状时，也可以呼吸内科就诊，确诊后转至感染科或者结核病医院进一步治疗。
急诊科
出现
大量咯血、
高热、呼吸困难等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，常需要进行胸部听诊、
胸部CT检查，建议穿着穿脱方便的衣服，避免穿着含金属材质的衣物，已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医前避免接触周围人群，戴好口罩，手套，打喷嚏时掩住口鼻，乘坐非公共交通工具前往医院。
避免自行服用退热药物或抗生素，以免影响医生对病情的判断。高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？有什么规律吗？
是否有夜间睡觉时出汗、乏力、胸痛？
是否出现咳嗽、咳痰？痰中是否带血？
是否出现咯血？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否接触过肺结核患者？
是否在使用免疫抑制剂？
是否接种过卡介苗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血沉、
结核菌素试验、痰结核分枝杆菌检查、结核分枝杆菌核酸检测、特异性抗原和抗体检测。
活组织病理学检查：穿刺物活组织病理学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
医学团队审核 · 专业测评分析
1
1021
肺结核风险自测
诊断依据
病史
可有肺外结核史或与肺结核患者密切接触史。
临床表现
可无症状，或有以下症状。
午后低热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。
实验室检查
结核菌素试验
目的：了解是否有结核分枝杆菌感染。
意义：对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
注意事项
营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病（如血行播散性结核和
结核性脑膜炎等），结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。
痰结核分枝杆菌检查
目的：了解是否有结核分枝杆菌感染。
意义：确诊肺结核的主要方法，也是制订化疗方案和判断治疗效果的主要依据。
方法
涂片法：简单、快速、易行和可靠的方法。阳性提示痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌致病的机会非常少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。
培养法：灵敏度高于涂片法，常作为诊断的“金标准”。也可为抗菌药物敏感性试验（简称药敏试验）和菌种鉴定提供菌株，通常需2～8周。
注意事项：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性，所以要取不同时间段的痰液（如清晨痰、夜间痰和即时痰），多次查痰。
药敏试验
目的：了解哪种抗菌药物对患者肺结核的治疗更有效，针对性用药。
意义：主要用于初治失败、复发以及其他复治患者，为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
注意事项：最好在应用抗菌药物前采集痰标本。
其他
如γ-
干扰素释放试验、菌体特异成分检测（如聚合酶链反应、核酸探针检测特异性DNA片段等、特异性抗原和抗体检测等。
影像学检查
胸部X线检查
目的：初步筛查肺结核。
意义：诊断肺结核的常规首选方法。
可以发现结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像。
判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁的特点。
胸部正、侧位片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及肺中叶和舌叶的病变显示清晰。
影像学特点：病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
注意事项
特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应慎行X线检查。
检查前摘去胸前的金属物品，如颈部的项链、带金属托的内衣。
肺部CT
目的：对病变细微特征进行评价，减少重叠影像。
意义：常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断。
能清晰显示各型肺结核病变特点和性质、与支气管关系、有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化。
能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。
易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变，早期发现肺内粟粒状阴影，减少微小病变的漏诊。
注意事项：一般无需空腹，仅增强扫描及腹部平扫者，检查前至少禁食4小时。
支气管镜检查
目的：了解气管、支气管病变情况。
支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成
瘢痕和支气管狭窄；在病灶部位钳取活体组织可进行病理检查和结核分枝杆菌培养。
对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原学检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。
注意事项
若经口插入，有义齿者应提前摘下义齿。
术后应禁食2小时，待麻醉作用消失后方可进食，防止误吸。
病理检查
目的：了解病灶部位的病理改变。
意义：通过观察病理变化，可协助临床进行诊断。可见含上皮样细胞及朗格汉斯细胞的结核结节及肉芽肿，和/或结核分枝杆菌阳性。
注意事项：经
支气管镜检查获得标本者，注意事项同支气管镜检查。
鉴别诊断
肺炎
相似点：均可有发热、咳嗽、咳痰。
不同点
肺炎起病一般较急，可有寒战、
高热，一般抗菌治疗后症状可很快缓解。胸片X线片和结核菌素试验等可鉴别。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
相似点：均可有慢性咳嗽、咳痰、咯血。
不同点：COPD的特征如下。
典型症状为气促和呼吸困难，活动后加重。一般晨起咳嗽明显，多为白色黏痰或浆液性泡沫样痰。
支气管扩张
相似点：均可有慢性反复咳嗽、咳痰，常反复咯血。
不同点：支气管扩张的特征如下。
主要症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和/或反复咯血；收集痰液后可分层，上层为泡沫，中间层为浑浊黏液，下层为脓性成分，最下层为坏死组织。
轻症的胸部X线检查无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变；高分辨CT（HRCT）能清晰地显示支气管腔扩大，可鉴别。
肺癌
相似点：均可有咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。
不同点：肺癌与肺结核的临床症状、X线征象都很相似，可通过多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查、病理检查等鉴别。
肺脓肿
相似点：均可有发热，咳痰。
典型特征为高热、咳嗽、咳大量浓臭痰，可有口腔手术、异物吸入和昏迷、呕吐史。
胸部X线片表现为带有液平面的空洞，伴周围浓密的炎性阴影；血白细胞和
中性粒细胞增高。
伤寒
相似点：有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。
不同点：伤寒的特征如下。
常呈
稽留热（体温持续在39～40℃），皮肤有玫瑰疹。
血、尿、粪便的培养检查和肥达试验可以鉴别。
白血病
相似点：急性血行播散型肺结核可偶见类白血病反应，此时与白血病均可有外周血白细胞显著增多和/或出现幼稚血细胞。
不同点：白血病多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于鉴别。
肺结核以化学治疗为核心，结合对症和手术治疗。
化学治疗
化学治疗是肺结核最基本的治疗手段，其主要作用是杀菌、防止耐药菌产生和灭菌，可缩短传染期、降低病死率、感染率及患病率，根除结核分枝杆菌。
原则：早期、规律、全程、适量、联合。
治疗方案：分强化期和巩固期两个阶段。
常用抗结核药物
抗结核药物常见不良反应：可能会有
步态不稳、胃灼热（烧心）、呕吐、食欲减退、视物模糊以及惊厥、头痛等，可及时向医生反映以进行处理。
初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
每日用药方案
强化期：异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇(E)，每日一次，持续2个月。
巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，持续4个月。
简写为：2HRZE/4HR。
间歇用药方案
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，持续2个月。
巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，持续4个月。
简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。
复治涂阳肺结核治疗方案
复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药敏试验，敏感患者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。
复治涂阳敏感用药方案
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。
巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10个月。巩固期治疗4个月时，痰结核分枝杆菌检查未阴转，可继续延长治疗期6～10个月。
简写为：2HRZSE/6～10HRE。
间歇用药方案
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，持续2个月。
巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，持续6个月。
简写为：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3。
耐多药肺结核/广泛耐药肺结核治疗
详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量做药敏试验。
严格避免只选用一种新药添加至原失败方案。
WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物。
不使用交叉耐药的药物。
治疗方案至少含4种二线的敏感药物。
药物剂量依体重决定。
加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。
对症治疗
咯血
药物止血
垂体后叶素：适用于有大咯血时，可收缩小动脉，减少肺循环血量而止血。高血压、冠心病、
心力衰竭患者和孕妇禁用。
支气管
动脉栓塞术：支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞术。
发热
非类固醇类退热药
有效抗结核治疗后，肺结核所致的发热大多在1周内消退，少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂。
常用药物：布洛芬。
糖皮质激素
常用药物：泼尼松。
注意事项：必须在充分、有效抗结核药物治疗的前提下使用。
气管-支气管结核所致气道狭窄
气管-
支气管结核导致叶及叶以上支气管明显狭窄时，常影响患者呼吸功能，严重者有呼吸衰竭。
需在全身抗结核化学治疗基础上，同时给予冷冻、球囊扩张等气道介入治疗。
免疫治疗
对于经历长期不规则服药或者长期治疗效果欠佳而慢性排菌的耐多药、广泛耐药的患者，在常规化学治疗的基础上可以酌情加用免疫辅助治疗。
需要严格把握适应证，综合考虑病情和经济情况选用。
目前使用的
免疫治疗及免疫制剂包括：注射用母牛分枝杆菌、细胞因子（IL-2、γ-
干扰素）、胸腺活性提取物（
胸腺肽或胸腺五肽）等。
中医治疗
必须在有资质的机构接受治疗，不要轻信一些民间偏方，以免延误病情。
使用中药治疗时，可在医生建议下，配合进行西药治疗，实现优势互补。
常用药物
手术治疗
存在手术适应证的肺结核患者可使用手术治疗，但较少使用。
手术前后，患者也需要应用抗结核药物治疗。
适应证
空洞性肺结核手术适应证
经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰结核分枝杆菌检查阳性者，尤其是结核分枝杆菌耐药者。
不能排除癌性空洞者。
非典型分枝杆菌感染所致肺空洞化疗效果不佳者。
结核球手术适应证
结核球经规则抗结核治疗18个月后痰结核分枝杆菌检查仍阳性或咯血者。
结核球不能除外肺癌者。
结核球直径>3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
毁损肺手术适应证
经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
肺门纵隔淋巴结核手术适应证
经规则抗结核治疗，病灶扩大者。
病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者。
病灶穿破气管、支气管引起
肺不张、干酪性肺炎，内科治疗无效者。
大咯血急诊手术适应证
24小时咯血量>600毫升，经内科治疗无效者。
出血部位明确。
心肺功能和全身情况尚可。
反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
自发性气胸手术适应证
气胸多次发作（2～3次以上）者。
一侧及对侧有气胸史者应及早手术。
禁忌证
全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。
治愈情况
少数免疫力较强，隐性结核分枝杆菌感染者有自愈的可能。
肺结核经过合理化治疗，坚持早期、规律、全程、适量、联合的用药原则，会达到治愈的效果。
根据肺结核感染情况的不同，通常初治患者按照用药原则规范治疗，治愈率可达98%，复发率低于2%。
危害性
肺结核患者如果不规范治疗，容易产生耐药肺结核。患者一旦耐药，治愈率将降低。
日常管理
卫生管理
咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩口鼻。
不随地吐痰，可将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里或消毒湿纸巾、密封痰袋里。
饮食管理
适当多摄入优质蛋白，提高机体免疫力，如牛奶、白肉、海鲜、豆制品等。
适当多食用新鲜蔬菜和水果，特别深绿叶菜（如菠菜、油菜）、黄红色蔬菜和水果（如南瓜、彩椒、胡萝卜、黄桃、西红柿、西柚、西瓜）。
忌食或少食油条、土豆条等煎炸食物和年糕、粽子等不易消化食物。
作息管理
规律作息。
劳逸结合，保证足够的睡眠时间，忌熬夜。
其他
禁止抽烟。
尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。
居家治疗者，应尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩，避免家人被感染。
保持心情舒畅，对治疗要有信心。
病情监测
日常生活中，需注意病情监测，如治疗效果不佳或出现药物不良反应，需及时就诊。
随诊复查
肺结核治疗全程为6～8个月，耐药肺结核治疗全程为18～24个月，需遵医嘱定期复诊。
预防
远离传染源
避免与肺结核患者接触，到人群密集的地方应佩戴口罩。
卡介苗接种
对于儿童来说，预防结核病的有效措施是接种卡介苗，但对成年人的预防作用效果不是很明显。卡介苗对预防常发生在儿童的
结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。
新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者隔离的措施。
预防性化学治疗
适用人群
主要用于肺结核的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、
硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年
结核菌素试验硬结直径≥15毫米者等。
使用方法
常用
异烟肼，每日1次，6～9个月，儿童根据体重用药。
或利福喷丁和异烟肼，每周3次，持续3个月。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
