肺癌是最常见的肺部原发恶性肿瘤
可有咳嗽、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛等症状
预后与肿瘤分期、病理类型等因素相关
胸部CT是目前常用检查手段，但病理是确诊“金标准”
了解肺癌
肺癌是最常见的肺部原发恶性肿瘤。
广义的肺癌，包括发生于肺部的原发性肺癌，以及从其他部位转移到肺部的继发性肺癌或
转移性肺癌。
本词条是指原发性肺癌，关于转移性肺癌的内容，请参考阅读
转移性肺癌。
分型分类
肺癌的分型分类，主要可以从发生部位、组织学分类及分子分型三个维度进行。
按发生部位分类
按照肺癌发生的部位，可以分为
中央型肺癌和
周围型肺癌。
中央型肺癌
纤维支气管镜和痰细胞学检查准确率更高。
手术难度往往大于周围型肺癌。
周围型肺癌
肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管，即从次段支气管至肺泡。
按组织学分类
肺癌主要组织类型为腺癌和
鳞状细胞癌（简称鳞癌），约占全部原发性肺癌的80%左右。其次为小细胞癌，约占15%。
其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、涎腺来源的癌(
腺样囊性癌、
黏液表皮样癌等)等。
肺腺癌
约占肺癌的40%～55%，是最常见的肺癌类型。
患者可有吸烟史，也有不少无吸烟史，尤其是女性。
肺鳞癌
约占肺癌的 30%～40%。
患者多为50～70岁男性，且90％以上有长期吸烟史。
小细胞肺癌
即小细胞神经内分泌癌，约占肺癌的15％。
患者多为中老年男性，绝大多数为吸烟者。肿瘤生长迅速，容易发生早期转移。
分子分型
驱动基因是与癌症发生发展相关的重要基因，目前在肺癌中主要研究的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等。根据驱动基因不同可将肺癌分成不同分子分型。
针对驱动基因变异的靶向治疗已经逐渐成为肺癌尤其肺腺癌的主要治疗方法，且取得显著疗效。以临床常见的突变类型举例如下。
EGFR突变型肺癌
该型一般可使用EGFR-TKIs（酪氨酸酶抑制剂），包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼及
奥希替尼等分子靶向药物治疗。
ALK融合型肺癌
该型一般可选择
阿来替尼、
克唑替尼及色瑞替尼等分子靶向药物治疗。
ROS1融合型肺癌
该型一般可选择克唑替尼等分子靶向药物治疗。
其他分子分型
除上述分子分型外，一些分子分型也逐渐被提出，如BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2等基因。
MET14 外显子跳突的晚期肺癌患者无法耐受化疗，可使用赛沃替尼。
BRAF V600 突变阳性的晚期肺癌患者，可使用达拉非尼联合曲美替尼。
发病情况
据国家癌症中心2022年发布的全国癌症报告，2016年我国肺癌发病情况如下：
肺癌目前仍然是我国最常见的恶性肿瘤，2016年约有65.7万人因患肺癌而失去生命。
2016年肺癌新增患病人数达到82.8万，比2015年增加4.1万。
据估计，在男性人群中，肺癌发病率是49.78/10万，女性为23.70/10万。
城市中，肺癌的发病率是36.7/10万，农村为35.2/10万。
【特别提醒】由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后，2022年报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料。
肺结节就是肺癌吗？
肺结节不一定就是肺癌。
肺结节是指影像学显示直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可见于多种疾病，如肺结核球形灶（结核瘤）、
肺脓肿、
球形肺炎、
肺错构瘤等。
也就是说肺结节是一种影像学诊断术语，严格来说属于未经病理证实的诊断，这种肺结节存在很多可能，只有部分可能是恶性结节，而这些恶性结节绝大多数都是肺癌。据资料显示，90%以上的肺结节都是良性。
白痰多是肺癌的症状吗？
白痰多一般不是肺癌的典型症状，因为肺癌患者多为刺激性干咳，无痰或有少许白色黏液痰。
白痰属于临床上常见的症状，并非肺癌患者特有的，可见于呼吸道感染等多种疾病，如痰液呈白色黏稠且呈拉丝状，一般提示有
真菌感染等。
但肺癌可表现为痰中带血丝等，建议出现不适及早就医。
查血可以诊断肺癌吗？
单纯查血无法直接诊断肺癌。
所谓的查血，一般是血清
肿瘤标志物，常见的包括
癌胚抗原（CEA）、
神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、
胃泌素释放肽前体（ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。
当患有肺癌时，上述指标可异常升高，但升高并不能代表一定是肺癌，因为在其他恶性肿瘤或非肿瘤性疾病中，也可能出现升高。肺癌诊断需要结合症状、体征、影像学表现等初步诊断，最终通过病理确诊。
如果体检发现查血结果异常，建议及时就医。
肺癌的病因至今不完全明确，可能与基因异常及内外环境致癌因素共同作用有关。
致病因素
吸烟和被动吸烟
吸烟是导致肺癌最常见的原因，大约85%的肺癌人群均有吸烟史，研究表明，具有长期吸烟史人群，患肺癌分风险性可提高10倍以上。
吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌发病率和死亡率都会增高。
慢性阻塞性肺疾病病史
有研究显示，慢性阻塞性肺病（COPD）患者患肺癌的风险是无COPD者的1.57倍。
职业暴露
多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。
肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。
目前认为基因多态性可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
其他
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染(人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒)、肺部慢性炎症、经济文化水平等。
但上述因素与肺癌的关联尚存在争议，并没有公认的权威证据。
发病机制
肺癌的具体发病机制还未完全清楚，但目前研究比较多的是驱动基因相关机制
驱动基因是与癌症发生发展相关的重要基因，其通常具有转化作用，可以启动非癌性细胞向恶性肿瘤演变的过程，从能够诱发
肺腺癌发生，并促使其进展。目前主要研究的驱动基因包括EGFR突变、ALK融合及ROS1融合等。
EGFR突变
EGFR属于酪氨酸激酶型受体，被配体激活后形成二聚体，激活其胞内激酶通路，进而激活下游信号通路，从而促进细胞的存活和增殖。
编码EGFR受体的EGFR基因的突变或过表达，和
肿瘤细胞的增殖、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制等有关。
ALK融合
ALK的变异主要为ALK基因发生断裂重排和其他基因形成融合基因。
研究发现，ALK融合蛋白更常见于年轻的肺腺癌患者，特别是小于30岁的患者。
ROS1融合
ROS1基因融合是一种较新的肺癌分子亚型，其变异方式和激活途径与ALK类似，在肺腺癌的患者中，约有1％～2％存在ROS1基因重排。
肺癌早期一般无明显症状，当疾病发展到一定阶段后才出现症状，而且因人而异。
但需要注意的是，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或同一部位反复发生肺炎，或原有的呼吸道症状发生改变等，均应警惕肺癌的可能性。
部分肺癌患者可因出现一些不典型的首发症状而就诊，如声音嘶哑、
杵状指、头颈部甚至双上肢水肿等。
原发症状
咳嗽、咳痰
咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，半数以上患者在就诊时有咳嗽症状。
多为刺激性干咳，无痰或有少许白色黏液痰。
咯血
通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。
咯血是最具有提示性的肺癌症状。
呼吸困难
约10％的肺癌患者以呼吸困难为首发症状。
多表现为胸闷、气喘，部分患者可出现胸痛。
发热
可由肿瘤组织坏死引起，也可由继发性肺炎（如阻塞性肺炎）引起。
发热特点是迁延反复，时好时坏，难以治愈。
体重下降、乏力
肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体重下降。
喘鸣
是吸气时发出的一种刺耳的声音。
如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。
外侵症状
外侵症状是指原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状。
上腔静脉阻塞综合征
约10％的肺癌患者以此为首发症状就诊。
主要表现是头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张（静脉呈条索状，清晰可见）、毛细血管扩张等。
霍纳综合征
发生肺癌的那一侧眼球凹陷、上
眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，以及面部无汗等。
肺上沟瘤合征
表现为病侧肩、前胸、颈部、上臂甚至手部持续性疼痛，进行性加剧，部分甚至出现上肢功能障碍，也可有病侧的
霍纳综合征。
声音嘶哑
累及喉返神经引起声音嘶哑。
有些肺癌患者以此为首发症状就诊。
吞咽困难
多见于肿瘤直接侵犯或淋巴结转移压迫食管所致。
胸腔积液
侵犯胸膜可引起
胸腔积液（胸水），往往为大量血性积液。
起初患者渐感胸闷，可有胸痛。随积液量增多，胸痛减轻或消失，但呼吸困难加剧。
远处转移症状
转移症状是指肿瘤远处转移引起的症状。最常见的是脑转移，其次是
骨转移、肝转移等。
颅内转移（脑转移）
早期可无症状。
常出现的中枢神经系统症状：
头痛、呕吐、眩晕。
癫痫发作等。
有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍。
骨转移
常见于肋骨、脊柱、盆骨和长骨等部位。
早期可无症状，后期有局部疼痛和压痛。
若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致大、小便失禁或截瘫等。
肝转移
可伴有食欲不振、恶心、消瘦，以及
天冬氨酸氨基转移酶（AST）等肝酶或胆红素升高等表现。
肾上腺转移
可呈现艾迪生病症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤颜色加深、腋毛脱落、低血压等表现。
淋巴结转移
往往沿淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上淋巴结。
肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。
其他
肺癌可转移至全身多个部位导致不同临床征象，如
皮下结节、皮肤溃疡和腹痛等。
恶病质又称恶液质，见于部分晚期癌症患者。表现为极度消瘦、无力、全身衰竭等症状。
副癌综合征
约10%～20%的肺癌患者可出现一些少见的并非由肿瘤直接侵犯或转移引起的症状和体征，而是由异位内分泌、骨关节代谢异常、神经肌肉传导障碍等导致的一系列表现，称副癌综合征或瘤旁综合征。
副癌综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。
肥大性肺性骨关节病
主要表现为大关节疼痛，杵状指/趾（手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大的异常表现）等。
该表现可发生在肺癌早期或先于肺癌局部症状出现，甚至可作为肺癌就诊的唯一症状。
库欣综合征
患者通常表现为
肌无力、体重减轻、高血压、多毛和骨质疏松。
皮肌炎和多发性肌炎
这些炎性肌病可以是肺癌的首发症状，也可以在肺癌后期出现。
高钙血症
高钙血症的症状包括厌食、恶心、呕吐、便秘、嗜睡、多尿、烦渴和脱水。晚期表现可表现为意识模糊、昏迷、肾衰竭和肾钙沉着症。
男性乳腺发育
主要表现为双侧或单侧的乳腺发育。
就医科室
呼吸内科
当出现咳嗽、痰中带血或
咯血、喘鸣、胸痛等症状时，请到呼吸内科就诊。
胸外科
胸部影像学检查（X线片、胸部CT等）发现肺部有结节或占位病变时，请到胸外科就诊。
肿瘤内科
高度疑似，或已经确诊为肺癌、需要进行药物治疗时，可到
肿瘤内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行胸部X线或CT检查，请避免穿带扣子的衬衫、有装饰亮片的上衣、带拉链口子的连衣裙等含金属服饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有痰中带血？
有没有胸闷气短，多长时间了？
是否有不明原因的体重下降？
是否有发热，最高体温多少度？
病史清单
是否吸烟，多长时间，每天多少支？
从事什么职业？
是否有肺癌等恶性肿瘤家族史？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肺活检病理报告、胸部X线或CT报告、
肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
其他检查：磁共振（MRI）、PET-CT。
肺癌主要根据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等进行初步诊断，最终诊断需要病理检查才能确诊。
病史
部分患者可能有以下病史：
有吸烟与被动吸烟（吸“二手烟”）史。
有COPD病史。
有石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等职业暴露史。
有肺癌家族史。
临床表现
肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，早期可不表现出任何症状，特别是
周围型肺癌，多在体检或因其他疾病行胸部影像学检查时发现。
症状
肺癌早期多无明显症状，随着疾病进展，可出现咳嗽、
咳痰、痰中带血或
咯血、呼吸困难、喘鸣、发热、体重下降、全身无力等症状。
体征
多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。
临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现
声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、
霍纳综合征、肺上沟瘤综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
临床表现高度怀疑肺癌的患者，体检发现
肝大伴有结节、
皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。
实验室检查
进行肺癌的血清学检查，尤其是
肿瘤标志物检测，有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断及随访监测。
目前推荐常用的肺癌标志物有
癌胚抗原（CEA）、
神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、
胃泌素释放肽前体（ProGRP）及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。
辅助诊断
NSE和ProGRP是辅助诊断
小细胞肺癌（SCLC）的理想指标。当组织学结果不能定论时，二者升高可以辅助支持小细胞肺癌的诊断。
ProGRP对小细胞肺癌诊断的特异性优于其他单个标志物，它与小细胞肺癌分期呈正相关，可以通过其水平鉴别小细胞肺癌和良性肺部疾病。
CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于
非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断。
疗效判断及随访监测
肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测了解其基线水平，监测治疗后动态变化可在肿瘤的疗效监测和预后判断中发挥一定作用。
疗效判断：若治疗前上述某项肿瘤标志物处于升高状态，治疗后下降，则提示治疗效果较好。
随访监测：若在随访过程中，发现上述某项肿瘤标志物升高，则提示可能出现了复发迹象，建议及时就医排查。
影像学检查
胸部X线
目前仍然是发现包括肺癌在内的肺部病变的基本检查方法，特别是在基层医院。
对早期肺癌诊断价值有限，一旦怀疑肺癌，应及时行
胸部CT检查。
CT检查
胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。
可以有效发现早期肺癌，并进一步评估
肿瘤所在的部位、累及范围和淋巴结转移情况，有助于肺癌的临床分期。
对难以定性诊断的肺部病变，可在CT引导下进行经皮肺穿刺活检，可取出肺组织进行病理活检。
低剂量螺旋CT因其有较低辐射剂量，但又不影响诊断质量，故被推荐用于肺癌高危人群的定期筛查。
其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，可帮助医生明确是否有远处转移。
磁共振成像（MRI）检查
胸部MRI
可帮助判定胸壁或纵隔是否受到肿瘤侵犯、区分肺门肿块与
肺不张、阻塞性肺炎的界限等。
对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发有一定价值。
其他部位MRI
特别适用于判定脑、脊髓有无转移。
脑增强MRI是肺癌术前常规分期检查。
MRI检查有助于骨髓腔转移的判断。
超声检查
肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移的观察，为肿瘤分期提供信息。
超声引导下穿刺，可对胸膜下肺肿瘤、锁骨上淋巴结、实质脏器的转移瘤进行穿刺活检，获得标本进行组织学检查。
骨核素扫描
当骨扫描检查提示骨可疑转移时，需对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
根据国内外指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT:
孤立肺结节的诊断与鉴别诊断(≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm)；
用于肺癌治疗前分期，PET对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；
肺癌放疗定位及靶区勾画；
辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后
瘢痕与肿瘤复发；
辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发；
辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗)。
支气管镜检查
对于
中央型肺癌，
支气管镜检查可以直接观察到支气管内部的病变，95％以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。
可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。
病理诊断
对肺部活检组织标本进行病理诊断，主要是明确有无肿瘤及肿瘤的组织学类型，是最终确诊肺癌的“金标准”。
晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色进一步明确诊断。
细胞学检查
可通过痰脱落细胞或支气管镜刷取病变支气管上的细胞进行检查。该检查简单、无创，是肺癌定性诊断简便有效的方法之一。
组织学检查
肺癌病理组织学检查一般分为小标本及大标本两种类型。
小标本
小标本则是指通过支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺等获取的活检标本。
大标本
一般来说，大标本是指肺癌手术切除后获取的标本，对其病理组织学检查，也就是肺癌术后的病理报告。
报告内容一般包括肿瘤部位、组织学分型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。
免疫组化
免疫组织化学检查简称免疫组化（IHC），主要用于肺癌的诊断、鉴别诊断及指导治疗等，可帮助判断肺癌的亚型。
肺鳞癌：通常会表达P40、P63和CK5/6，P40是
鳞状细胞癌最特异指标，通常是弥漫阳性表达，但一般TTF1阴性。
小细胞肺癌：肿瘤细胞表达神经内分泌标记物，如Syn、CgA、CD56。
【特别提醒】病理报告中，某项免疫组化指标表达，一般用“+”代表，“+”越多，提示表达程度越高，更有助于辅助诊断，最多可有3个“+”。
基因检测
对肿瘤组织进行基因检测，有利于肺癌个体化的靶向治疗。
常规检测
所有含腺癌成分的非小细胞肺癌，不管确诊时是哪一期，都推荐常规进行EGFR、ALK、ROS1的分子生物学检测。
对于晚期非小细胞肺癌，推荐检测基因EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF V600E、KRAS、HER-2、RET、NTRK等。
耐药监测
对于EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药检测。
对于无法获取组织的患者，可用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）行EGFR T790M检测。
当血液检测阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确基因突变状态，以指导更合适的靶向药物选择。
分期
对肺癌的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前肺癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况。
【特别提醒】T、N、M后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者的总体分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|
| 0期 | TisN0M0 |
| ⅠA期 | T1N0M0 |
| ⅠB期 | T2aN0M0 |
| ⅡA期 | T2bN0M0 |
| ⅡB期 | T1a～cN1M0
T2aN1M0
T2bN1M0
T3N0M0 |
| ⅢA期 | T1a～cN2M0
T2a～bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
T4N1M0 |
| ⅢB期 | T1a～cN3M0
T2a～bN3M0
T3N2M0
T4N2M0 |
| ⅢC期 | T3N3M0
T4N3M0 |
| ⅣA期 | 任何T、任何N、M1a～b |
| ⅣB期 | 任何T、任何N、M1c |
鉴别诊断
典型的肺癌比较容易发现和诊断。但肺癌的部分症状与影像学检查等，有时可能与其他肺部疾病混淆。
肺结核
相似点：肺结核患者也会出现咳嗽、咳痰或痰中带血，甚至咯血的症状，而且其形成的结核球与周围型肺癌在影像学检查中较难鉴别。
不同点：肺结核好发于年轻人，有午后低热、盗汗等特殊症状，抗结核治疗后症状可减轻或消失。可以通过病理检查确定，在病理检查中，肺结核可见结核分枝杆菌，而肺癌可见癌细胞。
肺炎
相似点：同样有发热、咳嗽、咳痰等症状。肺部慢性炎症长期作用，形成团块状的
炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。
不同点：肺炎抗生素治疗有效。同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，可对病变部位取活检样本进行病理学鉴别诊断。
肺部良性肿瘤
肺部良性肿瘤常见的有
错构瘤、
软骨瘤、纤维瘤等，临床多无症状。
相似点：在影像学上与肺癌有相似的占位表现。
不同点：一般需要做病理学检查才能鉴别。
治疗原则
多学科综合治疗（MDT）模式
肺癌的治疗一般采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，进行全程管理。
根据患者的身体状况、
肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗的模式。
通过有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和
免疫治疗等手段，以期达到最大限度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量的目的。
治疗方法
一般而言，
非小细胞肺癌采取包括手术在内的多学科综合治疗，而小细胞肺癌则采取以放疗、化疗为主的综合治疗。
肺癌的药物治疗包括化疗、靶向治疗以及免疫治疗等。
特别提醒
药物治疗，尤其是化疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，也损害正常机体细胞，必须在专业医生指导下选择合适的方案，并进行个体化诊疗。
外科治疗
肺癌的首选治疗方法是外科手术治疗，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。
手术分类
按切除肺组织的多少，分为楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术及扩大切除手术。
按切口和创伤的大小，又可以分为常规开胸手术、小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。
手术主要适应证
临床高度怀疑肺癌，但经各种检查不能确定诊断，估计病变能完全切除者。
临床Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T3N1M0）的非小细胞肺癌。
ⅢB、ⅢC期肺癌经新辅助治疗后降期能手术切除者。
手术方式
开胸手术
开胸直视手术，主要有经后外侧切口、胸部小切口等切口入胸的手术方式。
能够直观暴露病变肺组织，以便进行肺叶切除与系统性淋巴结清扫。
通常手术切口长达20～30厘米，手术创伤大，术后患者恢复较慢。
辅助胸腔镜手术（VATS）
VTAS仅用1～3个切口，每个切口约1～3厘米长，替代传统开胸直视手术的20～30厘米切口，创伤小，恢复快，且效果好，已成为我国肺癌外科治疗的主要手术方法。
胸腔镜下的肺切除缺点是手术时间较长，容易造成大出血。目前主要适合于较早期
周围型肺癌，或肺功能不耐受开放手术的高龄患者。
目前更先进的技术是3D胸腔镜与机器人辅助胸腔镜（RATS），也称达芬奇机器人辅助胸腔镜，具有高清立体视野下精细操作的优势，手术安全性更高。
化学治疗
化学治疗简称“化疗”，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段。根据治疗目的可分为
新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗。
总体来说，非小细胞肺癌对化疗的敏感性不如小细胞肺癌。
非小细胞肺癌的化疗
早期肺癌可采用辅助化疗，局部晚期肺癌采用新辅助化疗、辅助化疗或
同步放化疗，晚期肺癌采用姑息化疗。
常用的一线化疗方案包括：
TP方案：
紫杉醇+顺铂或卡铂，21天为1个周期，4～6个周期。
GP方案：
吉西他滨+顺铂或卡铂，21天为1个周期，4～6个周期。
DP方案：多西他赛+顺铂或卡铂，21天为1个周期，4～6个周期。
PP方案：培美曲塞（非鳞癌）+顺铂或卡铂，21天为1个周期，4～6个周期。
小细胞肺癌的化疗
T1～2N0的局限期小细胞肺癌，推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，然后术后进行辅助化疗。
超过T1～2N0的局限期小细胞肺癌，推荐放疗和化疗为主的综合治疗。
局限期常用一线化疗方案
EC方案：依托泊苷+卡铂。
广泛期常用一线化疗方案
广泛期小细胞肺癌，推荐化疗为主的综合治疗。有局部症状或伴脑转移者，推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。
EP方案：依托泊苷+顺铂。
EC方案：依托泊苷+卡铂。
IP方案：伊立替康+顺铂。
IC方案：伊立替康+卡铂。
EL方案：依托泊苷+洛铂。
靶向治疗
肺癌患者在开始治疗前，一般推荐先获取肿瘤组织进行驱动基因突变检测，如EGFR、ALK和ROS1等，根据以上驱动基因状况决定相应的治疗策略。
根据不同的临床疗效和药物特性，针对驱动基因阳性的靶向药物目前可分为三代，部分可能第四代，但尚在临床试验中，暂未获批上市。
EGFR阳性
对于 ECFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及 20外显子S768I）阳性的患者，可选择EGFR-TKI治疗，可分为三代。
| 代表药物 |
|---|
| 第一代 | 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼 |
| 第二代 | 阿法替尼、达克替尼 |
| 第三代 | 奥西替尼、阿美替尼、伏美替尼 |
ALK阳性
针对ALK融合基因阳性的靶向药物（ALK抑制剂）目前可分为三代。
| 代表药物 |
|---|
| 第一代 | 克唑替尼 |
| 第二代 | 赛瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布加替尼 |
| 第三代 | 洛拉替尼 |
ROS1阳性
由于目前针对ROS1酶特异抑制剂的研究尚不成功，而ALK激酶抑制剂可能还抑制ROS1激酶活性，因此目前主要是应用ALK抑制剂。
目前国内指南推荐的ALK抑制剂只有
克唑替尼，国外批准的药物有恩曲替尼（Entrectinib）等。
其他基因阳性
MET14外显子跳突的晚期非
鳞状细胞癌患者无法耐受化疗可使用赛沃替尼。
BRAF V600E突变阳性的晚期 NSCLC患者可使用达拉非尼联合曲美替尼。
其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。
免疫治疗
目前在肺癌的免疫治疗中，主要是应用免疫检查点抑制剂，常见的有PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等）及PD-L1抑制剂（如度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、舒格利单抗等）。
免疫检查点抑制剂目前多用于晚期及局部晚期的非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），可单药使用，也可与其他治疗方式联合使用，更多临床适应证在不断探索中，具体方案需要根据患者的实际病情由医生制定。
晚期/局部晚期非小细胞肺癌
驱动基因突变阴性
目前常用的免疫治疗方案包括但不限于以下：
免疫联合化疗：可行卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗或阿替利珠单抗联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。
单药
若患者PD-L1阳性（TPS≥1%），可行帕博利珠单抗单药治疗，其中PD-L1高表达（TPS≥50%）的患者免疫治疗获益更加显著。
患者PD-L1高表达（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠单抗单药治疗。
免疫联合化疗和抗血管生成治疗：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂。
III期驱动基因突变阴性不可切除的NSCLC
若同步放化疗后未出现疾病进展且不可根治性切除的III期NSCLC患者可考虑序贯度伐利尤单抗治疗1年。
驱动基因突变阳性NSCLC
对于驱动基因阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据，能否使用免疫治疗，建议详细咨询专业医师，或参加临床试验。
晚期小细胞肺癌
广泛期小细胞肺癌可选择在化疗（EP或EC方案）基础上联合免疫治疗。
放射治疗
放射治疗简称放疗，是肺癌的重要治疗方法，尤其是对于临床Ⅰ、Ⅱ期的肺癌患者，如果因各种原因不能或不愿手术者，可选择放疗。
肺癌对放疗的敏感性，以小细胞肺癌为最高，其次为鳞癌和腺癌，故照射剂量以小细胞肺癌最小、腺癌最大。
肺癌放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、综合性放疗等。
根治性放疗
目的是消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，尽可能地使患者恢复健康。
适用于身体状态较好的患者（KPS评分≥70分），包括各种原因不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌和局限期小细胞肺癌。
姑息性放疗
目的是抑制肿瘤生长，尽可能地减轻患者痛苦，改善患者生活质量。
适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减瘤治疗。
对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者，可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗。对于广泛期小细胞肺癌患者，可行胸部放疗。
综合性放疗
辅助放疗：适用于术前放疗、术后切缘阳性或手术病理提示多发纵隔淋巴结转移的患者。
预防性放疗：小细胞肺癌经化疗及根治性放疗等综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。
同步放化疗：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗。
介入治疗
肿瘤介入治疗是借助影像技术引导（血管造影、超声、CT、磁共振、腔镜等），将物理能量（射频、微波、超声等）或化学物质聚集到肿瘤部位，来杀灭肿瘤的一种治疗方法。
支气管动脉灌注化疗
适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期患者。
此方法毒副作用小，可缓解症状，减轻患者痛苦。
血卟啉染料激光治疗和YAG激光切除治疗
适用于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者。
可切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，从而延长患者的生存期。
经支气管镜行腔内放疗
一般是放射线粒子植入，如放射线碘粒子（
125I），可缓解肿瘤引起的阻塞和
咯血症状。
支架置入治疗
适用于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘的患者。
气道内支架可分金属支架和非金属支架2种，非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。
一般经电子支气管镜引导置入气管支气管支架治疗后，可缓解患者的呼吸困难等症状，明显改善近期生存质量。
中医药治疗
治疗作用
中医药治疗可作为肺癌的辅助治疗手段，有助于减轻放疗、化疗、免疫治疗的不良反应。
可帮助调节患者免疫功能和身体状况，改善癌症生活质量，对提高肺癌患者远期生存率等具有一定的作用。
常用药物
一般不以单独的中药饮片为治疗药物。
【特别提醒】秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。
肺癌患者的预后主要看生存期、复发与转移等，是由患者综合的临床病理特征决定的。
生存期
肺癌患者的生存期，一般可以用5年生存率来评价，其在很大程度上取决于疾病发现时
肿瘤的临床分期和病理类型。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
【提示】随着相关药物的问世，驱动基因阳性肺癌患者可能获得更长的生存期，关于这部分人群的生存期，请参考阅读
EGFR突变型肺癌、
ALK融合型肺癌及
ROS1融合型肺癌。
我国肺癌生存率数据
有研究综合分析 2000年至2012年几项较大规模的统计结果显示，我国
非小细胞肺癌和小细胞肺癌的各期5年生存率如下。
非小细胞肺癌(NSCLC)
| 分期 | 5年生存率 |
|---|
| Ⅰ期 | 75% |
| Ⅱ期 | 55% |
| Ⅲ期 | 20% |
| Ⅳ期 | 5% |
小细胞肺癌（SCLC）
| 分期 | 5年生存率 |
|---|
| Ⅰ期 | 45% |
| Ⅱ期 | 25% |
| Ⅲ期 | 8% |
| Ⅳ期 | 3% |
美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌生存率数据
根据AJCC第8版肿瘤分期手册2017年的荟萃分析的结果，肺癌的生存率如下。
非小细胞肺癌(NSCLC)
ⅠA期患者5年生存率约为80%，其中，ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3期患者5年生存率分别为92%、83%、77%；IB期患者5年生存率为68%。
Ⅱ期患者5年生存率约55%。
Ⅲ期患者，5年生存率降至20%左右。
Ⅳ期患者的5年生存率仅为不到5%。
小细胞肺癌(SCLC)
Ⅰ期患者5年生存率约为50%；Ⅱ期约为25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。
复发与转移
肺癌的复发与转移与病理类型和临床分期密切相关。
目前研究比较多的是外科手术后的数据，Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌在外科手术后5年左右的肺癌复发率约为30％，而Ⅲ期非小细胞肺癌在外科手术后5年左右的复发率或转移约为60％。
SCLC恶性程度高于NSCLC，更易发生复发与转移。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
非小细胞肺癌
目前认为，就诊时的分期、临床因素、病理类型等因素都是重要的预后因素，其中分期对预后影响最大。
此外，年龄、日常体能状态等也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。
一般来说，分期早、及早规范治疗、发病前个人身体素质较好的患者，预后相对好。
关于腺癌与鳞癌的区别是否影响预后，目前尚无统一定论。
小细胞肺癌
最重要的预后因素为就诊时的病变范围（疾病分期）。此外，日常体能状态较差和/或体重减轻也与生存期缩短相关。
肺癌经过手术、放疗或化疗等治疗，并不意味着可以放松警惕，积极严格的日常管理，能够帮助患者更好地战胜癌症。
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
健康的生活方式
对于肺癌患者，健康的生活方式可以减少复发和降低死亡的风险。
作息规律，多休息，确保足够的睡眠。
饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入，并尽可能减少酒精摄入。
适当活动，如慢走、太极拳、气功、呼吸操等，必要时可在医生指导下进行肺功能锻炼。
避免危险因素
肺癌患者应避免接触与肺癌发生有关的危险因素。
严格戒烟，并远离二手烟。
避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
雾霾天气建议避免或减少外出，若须外出，应戴防霾口罩。
随诊复查
肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现
肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主，如胸部CT、腹部CT或B超等。
复查周期
晚期患者的复查需要遵医嘱进行，对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般建议：
治疗后2年内每3个月复查1次。
2～5年内每半年复查1次。
5年后每1年复查1次。
特别提醒
随诊期间若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及
咯血等症状，或有进行性乏力等，应及时返院复诊。
预防
癌症的预防主要是减少癌症的患病风险。可大致分为日常预防和定期筛查。
日常预防就是要减少或避免肺癌的危险因素，增加肺癌的保护因素。
定期筛查是指一般人群做好定期体检，高危人群建议咨询专业医生，并遵医嘱进行肺癌筛查。
日常预防
坚持戒烟限酒：戒烟（包括卷烟、电子烟等），并远离被动吸烟。如若必要，减少任何形式的酒精摄入。
做好职业防护：有职业暴露危险的人群应做好防护措施，避免接触石棉、铬、镍等致癌物质。
避免空气污染：室内污染，如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等。
外出个人防护：大气严重污染时，避免外出和锻炼；如若必要，应戴防霾口罩。
及时规范治疗：有
慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病等呼吸系统疾病的患者，要及时规范地接受治疗。
健康生活方式：尽量做到作息规律，适量运动，控制体重及营养均衡。
定期筛查
我国建议对高危人群定期进行肺癌筛查，有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
高危人群
肺癌高危人群至少符合以下条件之一：
吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年；
被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）；
有职业暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰等；
有一级亲属确诊肺癌。
注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数。
注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹。
筛查方法
一般推荐优选低剂量螺旋CT（LDCT）进行肺癌筛查。
LDCT对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4～10倍，可以检出早期大部分肺癌。
筛查频率
建议筛查的间隔时间为１年。年度筛查正常的，建议每１～２年继续筛查。
对于肺部有结节性阴影的患者，建议在专业医师指导下严格遵医嘱定期复查。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
