儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）是不成熟阶段B或T细胞等过度增殖，浸润至各组织和器官从而引发一系列临床表现的造血系统恶性疾病。

一般起病较急，短则数日，部分儿童起病症状较隐匿，并可持续数月。

根据淋巴母细胞大小、核染色质、核型、核仁等形态学特点，可分为L1型、L2型、L3型。

L1型最为多见，占比达80%以上；L3型最少见，占比小于4%。

CD1、CD3、CD5、CD8和末端脱氧核糖核酸转换酶（TdT）等T淋巴细胞标志呈阳性。

占儿童ALL的10%～15%。

早期前B细胞型：HLA-DR、CD79a、CD19和/或胞质CD22（CyCD22）阳性，SmIg、CyIg阴性。

前B细胞型：CyIg阳性，SmIg阴性，其他B系标志及HLA-DR阳性。

成熟B细胞型：SmIg阳性，CyIg阴性，其他B系标志及HLA-DR阳性。

染色体数目异常：如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体。

染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，9号和22号染色体易位，t(4;11)/MLL-AF4融合基因等。

免疫球蛋白（Ig）重链基因重排。

T淋巴细胞受体基因（TCR）片段重排。

ALL表达相关的融合基因等。

根据年龄、外周血白细胞计数、化疗治疗反应、融合基因表达等，分为标准危险组（SR-ALL）、中度危险组（MR-ALL）和高度危险组（HR-ALL）。

临床分型会影响具体的化疗方案。

接受放射治疗胸腺肥大的儿童中，白血病发病率高出正常儿童10倍。

妊娠妇女照射腹部后，其新生儿白血病发病率比未接受照射者搞17.4倍。

苯及其衍生物，氯霉素，保泰松，乙双吗啉，细胞毒药物（如环磷酰胺、氮芥等），以及杀虫剂等，可能与ALL发病有关。

原癌基因转化：在多种致癌因素作用下，原癌基因发生变化，转化为肿瘤基因，导致ALL发生。

抑癌基因畸变：与抑制癌症发生相关的基因发生变异，失去抑癌功能，癌细胞可在体内异常增殖。

细胞凋亡受抑制：抑制凋亡的基因高表达、促进凋亡的基因表达降低等，可使人体正常的细胞清除过程受影响。

“二次打击”：儿童在子宫内，出生后分别发生遗传物质改变，最终导致ALL。

发热是50%～60%儿童急性淋巴细胞白血病儿童的首发症状，较为常见。

发热期间体温变化特点不明确，ALL本身所致发热在接受诱导治疗72小时内缓解，感染相关发热在控制感染后可缓解。

淋巴结肿大：多数儿童可出现淋巴结肿大。如淋巴结接近体表，可触摸或直接观察到；如淋巴结在体内，以纵隔淋巴结为例，发生浸润可出现呛咳、呼吸困难等症状。

中枢神经系统症状：早期可无明显表现，逐渐发展，可出现头痛、呕吐、嗜睡、偏瘫、惊厥、昏迷等表现。

睾丸白血病：表现为睾丸局部肿大，触摸时疼痛，阴囊皮肤可呈现红黑色。

眼及视功能相关结构浸润：可出现眼部出血、视力下降等表现。

骨和关节浸润：可表现为骨、关节疼痛，为约1/4儿童的首发症状，可发生于四肢长骨、肩关节、膝关节、腕关节、踝关节等。

其他部位浸润表现：皮肤浸润可出现结节、肿块和斑丘疹，消化系统浸润可出现食欲缺乏、腹痛、腹泻等。

孩子有什么异常？是否有出血、发热、贫血等表现？

什么时候发现的异常？什么情况下会出现？

症状有没有减轻或者加重？什么情况下会出现？

孩子有没有大剂量放射线接触史？

母亲在怀孕期间是否接触过电离辐射？

有没有接触苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、细胞毒药物（如环磷酰胺、氮芥等），以及杀虫剂等化学物质？

孩子是否有21-三体综合征等遗传缺陷？

实验室检查：血常规、血涂片、出凝血功能检查、基因检测、血生化检查、骨髓穿刺检查等

影像学检查：胸部X线片、超声心动图、CT、磁共振成像（MRI）等

儿童发病前可有感染史、接触电离辐射、苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、细胞毒药物（如环磷酰胺、氮芥等），以及杀虫剂等情况。

儿童可能有21-三体综合征等遗传缺陷。

儿童母亲在孕期可能接触过电离辐射。

白细胞计数可辅助诊断，并为临床危险度评估提供依据，多数增高，也可正常或减低。

血红蛋白、红细胞等可用于评估贫血情况，一般均下降。

血小板不同程度下降。

凝血功能相关指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、 纤维蛋白原 （FIB）、 D-二聚体等。

凝血酶原时间可延长，纤维蛋白原 下降、D-二聚体增高等。

肝功能、肾功能、心肌酶谱、乳酸脱氢酶、电解质、铁蛋白等是必须检查的项目。

白细胞负荷大的患者，可出现血尿酸和乳酸脱氢酶升高，要注意肿瘤溶解综合症的发生。

化疗开始后定期进行血常规及血生化检查，可了解白细胞数量变化及肝、肾功能情况。

包括肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒抗体、EB病毒等。

主要为化疗前评估性检查。

胸部X线片或肺CT为确诊后的常规检查。

可了解有无肺部感染及是否有纵膈淋巴结肿大等情况。

CT和MRI主要用于评估占位、出血、炎症及血管等情况。

主要检查部位为头部，用于中枢神经系统白血病儿童的评估，以及排除颅内出血等。

骨髓形态学标准：骨髓中原始及幼稚淋巴细胞≥20%。

如幼稚细胞比例不足20%，必须有分子诊断明确存在急性淋巴细胞白血病基因。

治疗原则：化疗是治疗儿童急性淋巴细胞白血病的主要手段，根据儿童情况，还可选择化疗、分子靶向药物治疗、细胞免疫治疗、造血干细胞移植、放疗等，辅以支持治疗。具体方案应由医生根据儿童临床分型等确定。

治疗目的：彻底清除体内的白血病细胞，恢复正常造血功能。

化疗的主要目标是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，以缓解病情并巩固治疗效果，减少耐药而治愈。

化疗可包括诱导期治疗、早期强化治疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗、维持期治疗，以及防治髓外白血病等[^1,2,3,4]。根据儿童情况，可在延迟强化治疗后增加中间治疗（继续治疗）。

具体化疗方案需要由医生根据儿童病情危险度，以及对治疗的反应等确定。

是儿童能否长期无病生存的关键。

常用的化疗药物有环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）或长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）。

泼尼松（Pred）、地塞米松（Dex）等糖皮质激素也是此期治疗方案的一部分。

常用化疗药物为大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）和四氢叶酸（CF）。

高危儿童还可能使用地塞米松、奥沙利铂（CF）、阿糖胞苷、维生素B6、异环磷酰胺（IFO）、培门冬酶、柔红霉素、依托泊苷（VP-16）等。

可选择长春新碱或长春地辛、地塞米松、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素或阿霉素等组成VDLD或VDLA方案。

或选择环磷酰胺、阿糖胞苷、培门冬酶、6-巯基嘌呤等组成CAM或CAML方案。

ALL儿童容易发生感染，需要选择合适的抗感染药物，如两性霉素B等抗真菌药物，阿昔洛韦等抗病毒药物，以及头被菌素类等抗菌药物。

化疗休息期间，如果发生明显骨髓抑制，可使用集落刺激因子（如G-CSF）。

别嘌呤醇或拉布立酶可用于预防和治疗高尿酸血症。

嵌合型抗原受体T（CAR-T）细胞治疗具有特异性杀伤功效，不良反应相对可控。

CAR-T19、CAR-T20、CAR-T22分别针对表达CD19、CD20、CD22的肿瘤细胞。

CAR-T治疗是一个动态的治疗，潜在的长期不良反应是慢性B细胞缺乏。

主要是造血干细胞移植（HSCT），造血干细胞移植联合化疗是根治大多数ALL的首选方法。

需要符合一定指征，如诱导缓解治疗失败、高危型第1次完全缓解（CR1）等。

儿童有贫血、出血等情况，可进行成分输血，包括红细胞、浓缩血小板等。

化疗药物可能会有心脏毒性、肝脏毒性、神经毒性、肺脏毒性、肾脏毒性等，需密切监测，一经发现则采取相应的治疗措施。

化疗期间应注意补充水、电解质及营养。

发热、出血时应卧床休息。

诊断时年龄＜1岁，或≥10岁。

诊断时外周血白细胞计数≥50×10⁹/L。

诊断时已发生中枢神经系统白血病或睾丸白血病。

免疫表型为T-ALL。

不利的细胞及分子遗传学特征：染色体数目<45条的低二倍体(或DNA指数＜0.8)；t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL1；t(4;11)(q21;q23)/MLL-AF4或其他MLL基因重排；t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBX1(TCF3-PBX1)，Ph样、iAMP21、IKZF缺失、TCF3-HLF及MEF2D重排。

诱导缓解治疗结束后骨髓未缓解（原始及幼稚淋巴细胞≥20%），或诱导缓解治疗结束后骨髓未获完全缓解，原始及幼稚淋巴细胞＞5%。

微小残留病（MRD）水平：如诱导缓解治疗早期（15～19天）MRD≥10^-1，诱导缓解治疗后（33～45天）MRD≥10^-2，或巩固治疗开始前（第12周左右）MRD≥10^-4。

虽然儿童急性淋巴细胞白血病整体5年生存率较高，但仍可能危及生命。

儿童可因患病影响正常学习、生活，长期住院治疗等可能会带来心理压力。

6个月以下儿童，一般可继续原喂养方式。

6个月以上儿童，需要注意选择清淡、易消化的食物，少食多餐，在保证营养的基础上，减轻化疗导致的厌食、恶心、呕吐等带来的不适及其他影响。

患病及化疗期间，儿童容易发生感染，需要注意保暖和休息，减少与人群密切接触，通过戴口罩、洗手、生理盐水漱口等降低呼吸道、口腔等感染风险。

儿童活动时应注意防护，避免外伤，刷牙时宜选用软毛牙刷，防止出血。

居住环境保持清洁、卫生，适当通风、消毒，及时更换衣物。

病情改善后，可从散步等强度运动开始，逐步恢复正常运动。

对于1岁以下儿童，家长需要加强安抚，减少其哭闹。

对于1岁以上，尤其是学龄期儿童，家长需要进行疏导，减轻儿童心理压力，避免产生抑郁等不良情绪；及时与学校老师沟通，帮助儿童在治疗后重返校园。

停药后两年内：每3个月左右进行1次血常规检查，每年进行1次全面体检，重点是淋巴结、肝、脾及睾丸。

停药第三年后：每6个月左右进行1次血常规检查，每年进行1次全面体检。

出现症状随时复诊。

避免接触电离辐射（如X线等），母亲在妊娠期也应避免接触。

帮助小儿养成良好的卫生习惯，如不用手接触眼、口、鼻、耳，不与他人共用餐具等生活用品，勤洗手等，防止感染。

避免小儿接触苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、细胞毒药物（如环磷酰胺、氮芥等），以及杀虫剂等。

有遗传病病史者，应做好遗传咨询。

适度运动，注意营养均衡，提升身体素质，避免营养不良导致免疫力低下。