Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜癌属于晚期子宫内膜癌
可有阴道流血、阴道排液、腹胀、下腹及腰骶部疼痛等症状
可能与无拮抗的雌激素长期作用、基因突变、遗传因素相关
以综合治疗为主，手术减瘤后可辅以放射治疗、化疗、孕激素治疗
定义
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。晚期子宫内膜癌一般指Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜癌。
分型
临床分型
根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为两种类型，以Ⅰ型常见。
Ⅱ型：即非雌激素依赖型，主要包括浆液性癌，
透明细胞癌、癌肉瘤等。
病理分型
病理诊断时，主要包含以下5种病理类型：
内膜样癌
约占80%～90%。根据细胞分化程度或实性成分所占比例分为三级，高分化（Gl）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化
肿瘤的恶性程度高。
浆液性癌
约占1%～9%。恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔播散，以及淋巴结及远处转移；无明显肌层浸润时也可能发生腹腔播散，预后差。
黏液性癌
约占5%。生物学行为与内膜样癌相似，预后较好。
透明细胞癌
不足5%。恶性程度高，易早期转移。
癌肉瘤
较少见，常见于绝经后妇女，恶性程度高。
发病情况
子宫内膜癌多见于围绝经期和绝经后女性，平均年龄约55岁，近年来逐渐呈年轻化趋势。
根据我国2019年公布的报告显示，子宫内膜癌2015年发病人数约为69000例，死亡约为16000例，发病率10.28/10万人。
在我国，子宫内膜癌是继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%~30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。
可能与雌激素长期作用、基因突变等因素有关。
致病原因
子宫内膜癌的病因目前并不清楚，推测可能与雌激素长期作用、基因突变如p35基因突变及遗传因素相关。
易患因素
生殖内分泌失调性疾病：如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、
多囊卵巢综合征等。
肥胖-高血压-糖尿病被称为子宫内膜癌三联征，都与下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常有关。
月经初潮早与绝经晚。晚绝经女性在后几年大多为无排卵月经，延长了雌激素刺激时间。终生未生育也会增加子宫内膜癌的发生风险。
长期接受单一外源性雌激素治疗。
大部分子宫内膜癌患者是散发性的，约4%的患者为遗传性
肿瘤，其中关系最密切的疾病为林奇（Lynch）综合征，是一种常染色体显性遗传疾病。
发病机制
Ⅰ型子宫内膜癌的发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生，继而癌变。
Ⅱ型子宫内膜癌的发病与雌激素无明确关系，p53基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件。
大约有4%的子宫内膜癌患者与遗传有关。
异常阴道流血为最常见的症状。
主要症状
症状
阴道流血：绝经后女性主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多，出现此类情况应及时就诊。尚未绝经者可表现为经量增多，月经淋漓不尽或月经紊乱。
阴道排液：晚期患者因
肿瘤体积增大发生局部感染、坏死，排出物呈脓血样并伴有恶臭。
疼痛：晚期患者病变可扩散至宫旁组织韧带或压迫神经和器官，出现下肢或腰骶部疼痛。
体征
可有子宫增大，合并
宫腔积液时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。
癌症浸润周围组织时，子宫固定或在子宫旁扪及不规则结节状物。
肿瘤转移
直接蔓延：晚期
子宫内膜癌可累及子宫浆膜、向腹腔内播散，种植于卵巢、直肠子宫陷凹及大网膜等部位。
淋巴转移：可累及腹主动脉旁、腹股沟、髂内、髂外等淋巴结，与肿瘤的生长部位有关。
血行转移：癌细胞经血流转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、肾等。
出现异常阴道流血、流液时及时就医。
就医科室
妇科或妇科肿瘤专科
出现异常的阴道流血，尤其是绝经后的阴道流血，建议到妇科就诊。
放射科、营养科、心理科
晚期子宫内膜癌患者通常需要接受多学科联合诊疗，可根据妇科肿瘤医生的指导，前往相关专科咨询。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现异常阴道流血、阴道排液时，应尽快就诊。
若确诊为子宫恶性肿瘤，应尽快到妇科肿瘤专科诊治。
若在其他医院接受过诊疗，建议携带外院病历就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
阴道流血什么时候开始出现？阴道流血出血量如何？持续时间？频率如何？
是否有阴道分泌物异常？分泌物性状如何？有无异味？
是否有腹胀、下腹或腰骶部疼痛？疼痛程度如何？
有无乏力、头晕、心悸、发热、体重明显下降等表现？
病史清单
既往史：是否有其他妇科疾病？有无高血压、糖尿病？
月经史：月经初潮时间？月经周期如何？是否绝经？
生育史：妊娠次数？生产次数？是否接受辅助生殖治疗？有无不良妊娠史？
个人史：是否吸烟、饮酒？
家族史：家族中是否有肿瘤病史，尤其是妇科肿瘤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、肝肾功能、糖类抗原125（CA125）等。
影像学检查：盆腔超声、盆腔CT及磁共振检查等。
病理学检查：诊断性刮宫和宫腔镜下活检、宫腔脱落细胞学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
目前正在使用的药物，尤其是雌激素类药物，包括药品名称、用药剂量等信息。
磁共振成像是首选的影像学检查方法，病理学检查可明确诊断。
诊断依据
病史
合并以下情况时需警惕
子宫内膜癌：肥胖、不孕、绝经延迟的女性，长期服用雌激素、
他莫昔芬药物者，有子宫内膜癌家族史等情况。
临床表现
多数患者表现为绝经后阴道异常出血，未绝经女性可表现为月经周期紊乱。此外，还可伴有阴道脓血性分泌物、腰骶部疼痛、消瘦等表现。
妇科检查可触及子宫增大、附件肿物，甚至肿大固定的淋巴结。
实验室检查
进行
血常规检查明确患者有无贫血；因多数患者合并糖尿病，需进行血糖、
血脂检查；部分患者可出现血清糖类抗原125（CA125）或CA19-9、CA153异常，与组织学类型、
肿瘤扩散程度等有一定的相关性。
影像学检查
盆腔磁共振检查（MRI）是子宫内膜癌的首选影像学检查方法，可用于明确病变大小和位置，病灶侵犯深度、是否侵犯宫颈/阴道，是否侵犯子宫旁器官，以及有无盆腔内的肿瘤播散，还可观察淋巴结转移情况。
超声检查是子宫内膜癌常用的检查方法，盆腔超声可以初步了解子宫体大小、子宫内膜厚度、病灶浸润情况、附件有无占位等。对于可疑盆腹腔转移的患者，有时会行超声引导下穿刺活检。
正电子发射断层显像（PET）检查主要用于怀疑子宫内膜癌发生远处转移的情况。
老年或病情严重的患者还需进行心脏超声检查心功能、血管超声检查有无深静脉血栓等并发症。
子宫内膜活检
组织病理学检查是诊断的金标准，主要方法为诊断性刮宫手术和宫腔镜下活检。
诊断性刮宫可以获得宫腔和宫颈管组织，即分段诊刮。
宫腔镜直视下活检可直接观察病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行定位活检或切除，降低漏诊率，适用于病变局限的患者。
分期
采用国际妇产科联盟（FIGO）于2018年发布的手术病理分期标准：
Ⅲ期：指肿瘤局部和/或区域扩散（卵巢及输卵管、宫旁阴道或者淋巴结转移者）。
Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱和/或直肠黏膜，和/或远处转移。
鉴别诊断
子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤
表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，超声或磁共振检查（MRI）可见宫腔内赘生物，病理检查可明确诊断。
宫颈癌
也可出现阴道不规则出血和血性分泌物，妇科检查可见子宫颈菜花样、溃疡样肿物，或明显增粗、变硬，通过
宫颈活检可明确诊断。
治疗目的：提高患者生存率。
治疗原则：晚期
子宫内膜癌以综合治疗为主，根据病变部位及全身状况（年龄、有无其他合并症等）选择个体化的治疗方案。
手术治疗
对于晚期子宫内膜癌的患者，传统的手术方式很难达到根治的目的，但是以最大限度切除病灶减少
肿瘤负荷的分期手术是其有效的选择。
手术方式包括单纯（次广泛）全子宫切除、双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术，最大限度切除肿瘤病灶，使残存瘤直径≤1cm。
对于病灶较大无法切除的晚期病灶，可以先行术前化疗或放疗缩小病灶，待病灶缩小后再手术，以提高手术切除率。
通过切除大块肿瘤，可减轻肿瘤负荷，改善患者的症状和全身情况，提高肿瘤对放射线、化学药物的敏感性。
其他治疗
化疗
术后辅助化疗可明显改善患者预后，降低复发率，减少远处播散，提高患者远期生存率。常用的药物有
紫杉醇、
卡铂、
顺铂、阿霉素、
环磷酰胺等。
放疗
对于不能手术的子宫内膜癌患者可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放疗常用于术后患者的辅助治疗。对于有复发高危因素的患者，采用辅助放疗可明显降低局部复发。
孕激素
孕激素类药物对子宫内膜癌有肯定的疗效，可能具有使内膜癌细胞向正常组织转化的作用。孕激素姑息性治疗常用作术后或放疗中的补充治疗，以大剂量、长疗程为好。常用药物有
醋酸甲羟孕酮、
甲地孕酮、己酸
孕酮等。
免疫和靶向药物治疗
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐帕博利珠单抗用于错配修复缺陷的晚期复发转移内膜癌患者，而仑伐替尼+帕博利珠单抗联合治疗方案可用于非错配修复缺陷的晚期子宫内膜癌患者。
患者的预后主要与临床分期有关。
治愈情况
Ⅲ期
子宫内膜癌患者的5年生存率约为30％，Ⅳ期则低于10％。5年生存率是指经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
预后因素
晚期子宫内膜癌患者的预后受到多种因素的影响，最重要的是临床分期，其他因素包括年龄、是否合并其他疾病、肿瘤病理类型、治疗方式等。
危害性
晚期子宫内膜癌患者因阴道出血时间比较长，会造成比较严重的贫血，可能需要输血治疗。
晚期子宫内膜癌患者可能会出现比较严重的疼痛，影响到休息和睡眠。
治疗期间和治疗结束后注意定期复查。
日常管理
保持外阴清洁干燥，尤其是有大量阴道排液的患者。
补充高蛋白、高维生素饮食，放化疗期间若食欲不佳，可少食多餐。
进食不足或全身营养状况极差者应给予支持疗法，静脉补充营养。
注意休息，若体力允许，可进行适量运动，如散步、打羽毛球等。
日常多听听音乐，分散注意力，向家人、朋友或医护人员诉说心理感受。
随诊复查
一般治疗后前2~3年内每3个月随访1次，3年后每6个月随访1次，5年后每年1次。随访内容包括可能的复发症状、生活方式、营养咨询、运动咨询等。
预防
绝经后或更年期妇女出现阴道流血或月经紊乱应及时去医院检查。
诊断内分泌疾病的患者在医生指导下正确使用雌激素。
肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及
他莫昔芬等高危人群，应定时去医院筛查。
林奇综合征的妇女可在35岁以后开展每年1次的妇科检查、经阴道超声和内膜活检，在完成生育后可选择预防性切除子宫和双侧附件。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
