一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病
主要包括葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤两大类
葡萄胎和低危型妊娠滋养细胞肿瘤预后良好
既往葡萄胎妊娠史和母亲年龄过大或过小为主要高危因素
定义
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病，病变起源于胎儿胎盘组织而非母体组织。
分类
根据世界卫生组织（WHO）2020年女性生殖系统肿瘤病理学分类标准，GTD可分为：
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎为良性葡萄胎，下文所说的“葡萄胎”均指良性葡萄胎。
侵蚀性葡萄胎虽然在WHO分类中被列为交界性或生物学行为不确定肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤。
肿瘤样病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结块/斑块。
异常（非葡萄胎）绒毛病变。
发病情况
妊娠滋养细胞疾病的发病率较难明确，主要是因为其发病率较低且报道的发病率存在地区差异。
中国流行病学调查显示，
葡萄胎发生率约为0.81‰（以千次妊娠计算），若以多次妊娠中1次葡萄胎计算，其发生率为1:1238。
致病原因
葡萄胎
良性葡萄胎
发生于异常受精之后。
葡萄胎妊娠来源于绒毛滋养层，特征为绒毛膜绒毛异常伴滋养层增生，由父方基因过度表达引起。
细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方；
部分性葡萄胎其核型90％以上为三倍体，多余一套染色体也来自父方。
侵蚀性葡萄胎
又称恶性葡萄胎，全部继发于葡萄胎妊娠后。
妊娠滋养细胞肿瘤
约60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或
异位妊娠。
其中
绒毛膜癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。
易患因素
既往葡萄胎史容易诱发再次葡萄胎妊娠。首次葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的风险为1%~1.5%，是一般人群风险的10~15倍。
既往自然流产史和不孕史也被认为可增加
葡萄胎的发生。
营养状况与社会经济因素是葡萄胎发生的高危因素之一，饮食中缺乏
维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。
大于35岁和大于40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。
种族和地域因素也与葡萄胎的发生有关，同一种族居住在不同地域，其葡萄胎发生率不一定相同。
葡萄胎
完全性葡萄胎
停经后阴道流血
为最常见的症状，一般在停经8～12周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。
若
葡萄胎组织从蜕膜剥离，可造成大出血，导致休克，甚至死亡。
葡萄胎组织有时可自行排出，但排出之前和排出时常伴有大量阴道流血。
子宫改变
子宫增大、变软，主要由于激素作用，葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致。
腹痛
因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈、能忍受，常发生于阴道流血之前。
妊娠剧吐
多发生于子宫异常增大和人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重，且持续时间长。
罕见或迟发性症状
部分性葡萄胎
可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。
子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也较轻。
GTN
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的临床表现取决于前次妊娠、疾病范围和组织学类型。
无转移滋养细胞肿瘤
阴道流血
在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。
也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。
长期阴道流血者可继发贫血。
子宫复旧不全
常在葡萄胎排空后4～6周，子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软。
卵巢黄素化囊肿
由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。
腹痛
一般无腹痛。但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起
急性腹痛及腹腔内出血症状，黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
假孕症状
由于hCG及雌、孕激素的作用，可表现为乳房增大、生殖道质地变软等。
转移性滋养细胞肿瘤
主要经血行播散，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺，其次为阴道、盆腔、肝和脑等，局部出血是各转移部位症状的共同特点。
转移灶可表现为以下症状：
阴道转移：病灶破溃时可引起不规则阴道流血，甚至大出血。
肝脏转移：病灶较小时可无症状，也可表现为右上腹部或
肝区疼痛、
黄疸等。
脑转移：可能在最初无症状，随疾病进展，会因
颅内压增高或出血而出现头痛、恶心、一过性脑出血症状、言语不清、视觉障碍和/或轻度偏瘫等。
就医科室
妇产科
停经后、流产或足月分娩后出现阴道流血、腹痛等症状时，应及时到妇产科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
有性生活的女性停经后应及时到医院就诊，明确妊娠情况。
流产或分娩后，按时到医院进行复查。
若出血量大、腹部疼痛剧烈时应立即到急诊就诊或拨打120电话。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
阴道流血开始时间、流血持续时间、出血量多少、与末次妊娠时间间隔。
腹痛出现的时间、腹痛部位及程度。
是否有其他伴随症状，如恶心、乏力等。
病史清单
生育史：既往妊娠包括早产或足月产、葡萄胎妊娠、流产、
异位妊娠等的日期、过程和结局。
月经史：末次月经时间、月经周期时间，经量的改变等。
是否有相关家族史。
检查清单
妇科超声、其他部位影像学检查、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查等。
诊断依据
病史
部分患者可能存在既往葡萄胎妊娠史。
临床表现
患者多有阴道流血的表现，葡萄胎妊娠的患者表现为停经后阴道流血，妊娠滋养细胞肿瘤表现为葡萄胎排空、流产或足月产后的阴道流血。
贫血患者可有乏力、皮肤苍白等表现。
当发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂时，可出现
急性腹痛的表现。
体格检查
妇科检查
双合诊检查可能发现子宫增大，同时存在双侧附件肿块。
通过阴道窥器检查阴道是否有转移病灶。
一般体格检查
检查体温、血压、呼吸和脉搏，重点检查可能发生转移的部位如肺部、肝脏和神经系统。
实验室检查
正常妊娠时，血清hCG浓度逐渐升高，停经8～10周达到高峰；
葡萄胎时，血清hCG浓度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8～10周以后继续持续上升。
hCG水平异常升高，是疑诊妊娠滋养细胞肿瘤的首要证据。
通过甲状腺功能、肝肾功能、血常规等检查辅助判断是否存在甲状腺功能亢进、
黄疸、贫血等异常。
影像学检查
超声检查
完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”。
部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。
超声检查是诊断妊娠滋养细胞肿瘤子宫原发病灶最常用的方法，声像图可见子宫肌层回声异常团块。
X线
滋养细胞肿瘤患者发生肺部转移的典型X线征象为棉球状或团块状阴影，以右侧肺及中下部较为多见。
CT和磁共振检查
磁共振主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。
对X线胸片阴性者，应常规检查胸部CT；对X线胸片或胸部CT阳性者，应常规检查脑、腹部CT或磁共振。
组织学诊断
组织学诊断是葡萄胎最重要的诊断依据，染色体核型检查和免疫组织化学检查有助于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。
在评估妊娠滋养细胞肿瘤预后中的作用有限，通常仅用于产后或流产后出血且hCG水平升高的患者，以鉴别是妊娠滋养细胞肿瘤还是妊娠物残留。
分期
妊娠滋养细胞肿瘤采用国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会制定的临床分期，包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分。
解剖学分期
Ⅰ期：病变局限于子宫。
Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器，包括附件、阴道和阔韧带。
Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变。
Ⅳ期：所有其他部位的远处转移。
预后评分系统
评分≤6分者为低危，≥7分者为高危，其中预后评分≥12分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危。
| 评分 | 0 | 1 | 2 | 4 |
|---|
| 年龄（岁） | ＜40 | ≥40 | - | - |
| 前次妊娠 | 葡萄胎 | 流产 | 足月产 | - |
| 距前次妊娠时间（月） | ＜4 | 4~＜7 | 7~12 | ＞12 |
| 治疗前血人绒毛膜促性腺激素（hCG）（IU/L） | ≤103 | ＞103~104 | ＞104~105 | ＞105 |
| 最大肿瘤大小（包括子宫） | - | 3~＜5cm | ≥5cm | - |
| 转移部位 | 肺 | 脾、肾 | 胃肠道 | 肝、脑 |
| 转移病灶数目 | - | 1~4 | 5~8 | ＞8 |
| 先前失败化疗 | - | - | 单药 | 两种或两种以上药物 |
鉴别诊断
葡萄胎
流产
先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠试验阳性，超声可见胎囊及胎心搏动。
难免流产有时与部分性葡萄胎较难鉴别，需要刮宫后进行组织学检查明确。
双胎妊娠
孕妇子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，血人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平也略高于正常，容易与葡萄胎相混淆，但孕妇无阴道流血，超声检查可以明确。
妊娠滋养细胞肿瘤
子宫肌瘤
妇科检查时也表现为子宫增大，患者主诉常为月经过多或经期延长，通过超声检查可进行鉴别。
子宫内膜癌
以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，刮宫行组织学检查有助于鉴别。
治疗目的：清除病灶。
治疗原则：
葡萄胎诊断一旦明确，应立即进行治疗；妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段；其他类型仅为形态学改变，通常临床上无需处理。
葡萄胎
手术治疗
主要采用清宫术治疗。一般选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生
子宫穿孔等优点。
对于年龄超过40岁、无生育要求、有恶变倾向者，可考虑行全子宫切除术。
预防性化疗
不常规推荐，仅适用于有高危因素如年龄≥40岁、重复性葡萄胎和随访困难的完全性葡萄胎患者。
GTN
低危妊娠滋养细胞肿瘤
低危需满足以下任意条件：
FIGO分期Ⅰ期；
风险评分<7的Ⅱ期或Ⅲ期。
治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。
多推荐单药化疗，建议使用MTX进行治疗。
高危妊娠滋养细胞肿瘤
高危需满足以下任意条件：
FIGO分期Ⅳ期；
风险评分≥7的Ⅱ期和Ⅲ期。
高危侵袭性葡萄胎及绒癌首选化疗，对于
胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤则初始治疗为手术联合化疗。
存在脑转移的高危妊娠滋养细胞肿瘤的患者，建议接受头颅
放射治疗。
治愈情况
约15%~20%的完全性葡萄胎患者之后会发生妊娠滋养细胞肿瘤，1%~5%的
部分性葡萄胎患者之后会发生妊娠滋养细胞肿瘤。
低危妊娠滋养细胞肿瘤患者的预后极好，治愈率近100%；高危妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅱ-Ⅲ期)的总体治愈率为90%，FIGO分期为Ⅳ期的妊娠滋养细胞肿瘤高危患者预后不佳。
日常管理
注意均衡营养，多进食高蛋白、富含维生素、易消化食物。
营养不良的女性应在医生指导下改善饮食，纠正营养状态。
保证作息规律和充足的睡眠。
放松心情，不要过度焦虑，同时家属也应给予支持和关心。
随诊复查
葡萄胎
随访包括以下内容：
每周检测
血清人绒毛膜促性腺激素（hCG），直至连续3次阴性，以后每月一次共6月，然后再每2个月一次，自第一次阴性后持续复查共计1年。
询问病史，月经情况，有无出血、咳嗽、咳血等症状。
妇科检查，必要时行超声、X线胸片或CT检查。
随访期间应采用可靠的方法避孕，首选避孕套避孕。
妊娠滋养细胞肿瘤
监测血清hCG：所有患者开始治疗时测定1次，然后在治疗期间每周测定1次；症状缓解后，每月测定1次血清hCG水平，直至指标正常维持1年。
治疗结束后应严密随访，第1年每月随访1次，第2~3年每3个月随访1次，以后每年1次共5年。
预防
该病无有效预防措施；定期复诊，早期诊治是关键。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
