侧方暴力所致的膝关节内、外侧副韧带不全撕裂或断裂
可表现为膝关节肿胀、疼痛、活动受限、不稳定
绝大多数经积极治疗可获得满意预后,恢复到损伤前的运动水平
从事体育运动、重体力劳动者高发
定义
膝关节副韧带包括内侧副韧带和外侧副韧带,其在特定方向力量作用下,承受的牵拉超出生理负荷而发生撕裂或断裂,称为副韧带损伤。内侧损伤较外侧更为多见,内外侧同时损伤罕见。
分型/分类
损伤的严重程度分类
从损伤严重程度来说,膝关节副韧带的损伤的分类如下:
韧带纤维拉伤。
韧带部分断裂。
韧带完全断裂。
韧带断裂部位分类
按断裂部位分为韧带体部断裂和韧带止点断裂。止点断裂是指韧带附着于骨关节的部位,又可分为上止点断裂和下止点断裂。
韧带体部断裂。
韧带止点断裂:止点断裂是指韧带从骨连接处断裂,如韧带断端部位带有附着骨折块,则称为韧带止点撕脱骨折。
韧带上止点断裂:副韧带位于股骨上髁上方约3~4cm的位置,紧靠髌韧带的髌骨端断裂。
韧带下止点断裂:副韧带位于胫骨或腓骨上端的位置断裂。
胫骨移位的方式分型
根据韧带损伤后,膝关节不稳定时,胫骨位移的方向以及以后交叉韧带为轴,膝关节旋转的方式,可分为旋转不稳定(包括前内侧、前外侧、后外侧、后内侧不稳定)、单相不稳定(内侧、外侧、前侧、后侧)几种类型。
发病情况
膝关节内侧副韧带损伤的发病率约为万分之2.4,男性的发病率是女性的2倍。外侧副韧带单纯损伤较少,罕有发病率统计,总体上远低于内侧副韧带损伤发病率。
膝关节副韧带损伤,常见的原因包括直接暴力与间接暴力。
致病原因
直接暴力
膝关节外侧或内侧受到直接暴力,使膝关节猛烈外翻或内翻,超出韧带负荷极限,纤维发生撕裂或整体断裂,副韧带出现损伤。
间接暴力
下肢剧烈运动过程中,当膝关节处于半屈曲的位置,小腿突然外展外旋,可能出现内侧副韧带的损伤;突然内收,可能出现外侧副韧带的损伤。
高危因素
具有下列危险因素者,为本病的高危人群:
运动员,尤其是从事对抗性运动,如篮球、足球、橄榄球、摔跤等。
重体力劳动者,如搬运工。
肌肉力量薄弱者,由于日常缺乏锻炼,在突然进行剧烈运动时易发生此类意外。
发病机制
内侧副韧带损伤
膝关节内侧副韧带,是维持膝关节稳定性最为重要的结构。它起自股骨内上髁,呈扇形止于关节面下方7到10cm,胫骨结节,鹅足腱的深方。
内侧副韧带在屈膝25°时承担78%的稳定作用。生物力学显示,它是对抗外翻应力的基本稳定结构。前束在膝关节屈曲时处于紧张状态,伸直时处于松弛状态。
当膝关节外侧受到直接暴力,使膝关节猛烈外翻,内侧副韧带往往首先损伤。
外侧副韧带损伤
膝关节外侧副韧带,是构成膝关节后外复合体的主要结构。它起于股骨外上髁,位于腓肠肌起点的前方,行于外侧支持带之下,止于腓骨头,与股二头肌腱止点混合在一起。是膝关节伸直状态下,对抗内翻应力的主要结构。当膝关节屈曲时,其对抗内翻应力的功能降低。
除了外侧副韧带之外,髂胫束,股二头肌腱,腘肌腱、腘腓韧带也对膝关节的内翻稳定性具有重要的贡献。
外侧副韧带的主要功能是限制膝关节内翻,当膝关节遭受内翻暴力冲击时,应力直接作用于外侧副韧带。
因此,在内翻应力作用下,外侧副韧带往往首先损伤或与后外复合体多结构同时损伤。
根据受伤原因不同,膝关节副韧带损伤临床症状的差异较大,轻者可仅见局部疼痛,而肿胀和关节功能受限不明显。
重者局部肿胀,皮下
瘀斑、青紫,伤处触痛敏感,膝关节功能障碍,甚至关节失稳,不能行走。
主要症状
疼痛
膝关节疼痛,尤其是侧面的疼痛,是副韧带损伤最基本症状。受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。
按压膝关节一侧时,可出现明显压痛。有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
肿胀
由于韧带以及周围组织的损伤,局部组织
内出血、渗出,膝关节可出现肿胀和青紫瘀斑。
活动障碍
副韧带损伤后,在活动时膝关节不稳,如关节活动超出限制范围,可出现屈伸活动障碍、走路无力、打软腿。
畸形
膝部肌痉挛,病人不敢活动膝部,膝关节处于
强迫体位,或伸直,或屈曲。
严重损伤者,多种损伤联合存在,如关节囊撕裂、后外复合体损伤、交叉韧带损伤等,可出现膝关节畸形甚至
膝关节脱位。
其他症状
全身反应
严重损伤,尤其合并膝关节周围骨折者,可能会出现一过性血压变化、体温升高等全身性应激反应。
合并其他损伤
严重损伤者,多种损伤联合存在,如关节囊撕裂、
前交叉韧带损伤等,可出现膝关节外翻畸形甚至膝关节脱位。
出现膝关节两侧疼痛,应根据情况就诊于骨科或急诊科。医生会通过如下清单对您的症状、既往史、用药史进行询问,还可能进行相关的检查。
就医科室
骨科
膝关节外伤后,局部疼痛、肿胀、影响活动,走路感觉膝关节不稳定或不敢走路,需及时就诊骨科。
如果所在医疗机构设有运动医学科,出现上述情况,可就诊运动医学科。
急诊科
下列情况建议直接就诊急诊科:
受到较重外伤,膝关节出现
开放性损伤,疼痛、活动受限之外,有破裂、出血等。
受到严重外伤,除膝关节疼痛、肿胀、活动受限外,还有其他部位严重损伤。
就医准备
就诊须知:挂号、资料准备、常见问题
就医提示
外伤导致膝关节内侧或外侧疼痛明显,局部不敢按压,站立时疼痛加剧,建议停止受伤下肢继续负重,避免加重损伤。
需保持患处制动,也就是避免膝关节的屈伸活动,有条件的最好就地使用支具、
石膏托等进行简单外固定,或者使用平车或担架送医。
急性损伤后,不能进行局部热敷、使用活血药物等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
怎么受伤的?请清晰描述受伤过程,包括受伤时下肢的体位等细节。
受伤距离现在多长时间?
是否出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、不能活动或不敢站立?
受伤后到就诊前膝关节有哪些不适?是否做过对应处理?
病史清单
是否从事体育运动、重体力劳动等工作?
本次受伤的膝关节之前是否还受过伤?
本次受伤的膝关节以前是否有什么不适?
经常进行体育锻炼还是很少运动?
检查清单
近半年的检查结果,可携带就医
实验室检查:血常规、血生化检查等。
影像学检查:X线检查、CT检查、磁共振成像检查。
用药清单
近3个月的用药情况,如有药盒或包装,可携带就医
骨科用药:治疗骨质疏松、骨关节炎等使用的药物,如
阿仑膦酸钠、
氨基葡萄糖、布洛芬等。
医生可通过病史、临床表现和X线检查等影像学检查确诊。
诊断依据
病史
明确的膝关节外伤史。
受伤过程膝关节外翻或内翻受力,如足球中铲球、棒球中多人对抗撞击等。
临床表现
症状
临床症状:受伤膝关节侧方疼痛,站立时明显,膝关节不稳定或不敢站立。
查体
临床查体:膝关节一侧肿胀,有时可见皮肤
瘀斑,副韧带走行区有明显压痛点,副韧带张力检查提示无张力或张力明显减弱。一些相关的特殊查体有助于明确诊断并对损伤严重程度进行评估。
外翻应力试验:适用于内侧副韧带损伤。患者需仰卧放松,检查者在膝关节伸直0度和屈曲30度时,对患侧施加外翻或外展应力,并与健侧进行对比。通过反复进行此操作,评估韧带松弛程度。
内翻应力试验
适用于外侧副韧带损伤。检查者对患侧膝关节施加内翻或内收的应力,应与健侧肢体做对比。
第一种方法是施加内翻或内收应力,与健侧肢体做对比,反复检查多次以评估韧带松弛的程度。
第二种方法是将患侧膝关节屈膝4字盘腿,并用手触摸膝关节外侧,辨别清楚腓骨小头后向上继续触摸,感受外侧副韧带的张力。该检查适用于外侧副韧带损伤的诊断和评估。
旋转前抽屉试验:将胫骨相对于股骨进行不同程度的旋转,并进行前抽屉试验。分别于内旋15度和外旋30度,进行前抽屉试验。如果内旋15度,位移增加,则说明存在前内侧旋转不稳定,如果外旋30度明显,则提示存在前外侧旋转不稳定。
外翻轴移试验(Pivot 试验):膝关节伸直,检查者在保持膝关节内旋时施加外翻应力,膝关节缓慢屈曲,可使前脱位的胫骨平台复位。多见于副韧带损伤伴有前后脚撕裂者。
后外侧抽屉试验:病人仰卧位,检查者将胫骨近端向后推移,做后抽屉试验。如果后抽屉试验时,出现外侧胫骨平台相对于股骨外髁的外旋位移,则为阳性,后外侧结构可能存在损伤。
实验室检查
相关的检查包括血常规、凝血指标和血生化。
影像学检查
X线检查
正位、侧方应力正位、侧位、髌骨轴位。
可用于排除骨折及关节内骨软骨骨折、髌骨脱位。
根据膝关节应力位正位片,按损伤侧关节间隙的宽度评判损伤程度。
Ⅰ度:0~5mm;
Ⅱ度:6~10mm;
Ⅲ度:11~20mm。
CT
CT分辨率高,可以进行三维重建,能够弥补X线片检查的局限。
可用于判断副韧带起点或止点撕脱骨折时,骨块具体大小及方位,便于指导治疗。
磁共振成像(MRI)
磁共振成像图像清晰,可以帮助排除或明确关节内损伤。
副韧带损伤按照磁共振表现也可分为三度:
Ⅰ度:皮下水肿。
Ⅱ度:韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体,韧带表面有水肿或者与邻近的脂肪分界不清。
Ⅲ度:韧带的连续性中断。
检查无放射性,但需要注意体内是否有金属内置物,有些金属内置物是不可以做MRI检查的,也不能携带金属制品进入MRI检查室。
分级
从临床角度,膝关节侧副韧带完全损伤,可按照伤后关节不稳的严重程度分为三度:
Ⅰ度:侧方应力实验时,关节开口感小于5mm;
Ⅱ度:侧方应力实验时,关节开口感5-10mm间;
Ⅲ度:侧方应力实验时,关节开口感大于10mm。
鉴别诊断
半月板损伤
相似点:均可出现膝关节疼痛、肿胀,活动不便。
不同点:半月板损伤可出现关节弹响、卡顿,半月板旋转挤压试验和研磨试验阳性。而副韧带损伤可出现膝关节两侧的不稳定,膝关节内、外翻应力试验阳性。通过临床表现、MRI检查可鉴别。
膝关节交叉韧带损伤
相同点:均可发生于运动损伤或其他外伤,均可有膝关节的疼痛、肿胀、活动受限等症状。
不同点:交叉韧带损伤表现为膝关节屈伸、旋转时不稳,抽屉试验、Lachman试验阳性;膝关节副韧带损伤时多曾受到明显的侧翻应力。内、外翻应力试验为阳性,抽屉试验及Lachman 试验为阴性。通过详细询问病史、体格检查及影像检查可以鉴别诊断。
治疗目的:缓解疼痛,恢复膝关节活动能力,提升日常生活质量。
治疗原则:关节不稳定的严重程度分度I、II度可选择保守治疗,支具制动;损伤达III度者需手术治疗。
保守治疗
急性副韧带损伤中,通常Ⅰ、Ⅱ度损伤,少数伸膝位侧方稳定的Ⅲ度损伤,可采取保守治疗。
支具制动
Ⅰ、Ⅱ度损伤可采用支具制动2周,其间不限制关节活动度,可完全负重。
伸膝位侧方稳定的Ⅲ度损伤需支具制动4~6周,期间可逐步进行关节活动度练习,可戴支具完全负重。
去除固定支具后,练习膝关节屈伸活动,1~2周达到最大屈曲角度。同时需要注意进行股四头肌锻炼。
药物治疗
伴有
开放性损伤者,应采取破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素注射,进行被动免疫治疗。
疼痛明显时,可口服药物治疗,如非甾体抗炎药布洛芬、塞来昔布等。
疼痛剧烈时,可使用阿片类药物如氨酚羟考酮等。
手术治疗
损伤达到Ⅲ度,通常需要进行手术治疗。副韧带损伤的手术治疗主要分为两类:
副韧带修补术
最好在伤后2周内进行。一般使用
全身麻醉或硬膜外麻醉。
内侧副韧带的修补要根据断裂部位作相应调整。
止点撕裂者需用缝合锚钉或打骨道,进行腱骨止点的重建固定。
体部及关节囊横裂者,急性伤可进行端端缝合,如为陈旧性损伤,则应移植同侧鹅足肌腱或部分半膜肌腱加固。
外侧副韧带各个结构的撕脱性损伤时,可行修补手术,主要包括:
腘肌腱与腘腓韧带的股骨或腓骨头撕脱。
外侧关节囊及半月板-胫骨韧带的胫骨撕脱。
股二头肌腱的腓骨侧止点的撕脱。
副韧带重建术
适用于不具备可修补性的损伤及陈旧的不稳定型副韧带损伤。
重建材料可使用自体肌腱如髌腱、半膜半腱肌腱,或异体肌腱如异体跟腱。人工合成材料亦有临床使用。
肌腱的两端分别以锚钉固定在股骨和胫骨附着点处,术中需要辅助制作对应部位的骨隧道以利于肌腱稳定附着。
术后康复
膝关节副韧带损伤常为联合性损伤,伤情各有不同,术后康复方案及周期也有较大差异。以单纯一侧副韧带损伤术后为例:
手术后使用长腿
石膏或卡盘支具固定,常采取伸膝0度或15°位。
术后即开始股四头肌肌力练习。
术后1周左右戴支具开始下地负重行走。
术后5天~3周,被动屈膝练习控制于60°,手术后4~6周被动屈膝角度练习60°~120°,手术后8周达到最大屈膝角度。
术后12周可开始慢跑练习。
本病早期诊断和积极治疗,膝关节功能多有恢复,预后良好;不经积极治疗,或治疗不及时,可诱发其他问题,出现慢性疼痛。
治愈情况
副韧带损伤,只要及时明确诊断,并按照治疗原则进行有效治疗和康复锻炼,无论是保守治疗还是手术治疗,均可取得很好的疗效。即使是非手术治疗,98%的患者也可恢复到损伤前的运动水平。
预后因素
治疗时效
膝关节副韧带损伤后,能否得到及时治疗,对患者预后功能恢复非常重要。少数治疗时机延误,甚至持续未经诊治者,由于受伤早期未采取制动措施,遗留膝关节不稳、膝关节痛风险显著增加,也会大幅增加
膝关节骨关节炎的发生概率。
全身因素
机体状况不佳,如患营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等疾病时,治疗周期可能会延长,韧带修复效果也可能受到影响。
局部因素
损伤较重,同时伴发膝关节其他重要结构损伤,如伴有
胫骨平台骨折、交叉韧带及半月板损伤等,其膝关节功能恢复程度可能低于单纯副韧带损伤。
副韧带多次受损,局部形成慢性炎症,韧带组织增生、变性,组织条件不佳,会影响恢复周期及效果。
危害性
副韧带是维系膝关节稳定的重要结构,一旦损伤无法有效修复,必将影响膝关节稳定性,降低运动能力、增加关节磨损,从而增加骨关节炎发生的风险,降低生活质量。
膝关节侧方稳定性下降,将导致膝关节运动损伤风险增加。
患者在日常生活中应保持良好的心态,积极配合治疗。此外,患者还应定期复查,以便医生了解治疗效果,及时调整治疗方案。
日常管理
饮食管理
受伤早期(0~2周)
由于需要患肢制动、不能负重,或者处于围手术期,机体活动量大幅下降,胃肠蠕动减低,应保持清淡饮食,减少油腻及刺激性食物。
恢复阶段(2~6周)
饮食可逐步恢复正常。
科学配餐,维持营养均衡。
保证足够的营养元素摄入,多补充蛋白及各种微量元素,如肉类、牛奶、蔬菜、水果等,以利于恢复。
生活管理
保持规律作息时间,保证足够睡眠。
即使从事脑力劳动,也要避免过劳,注意劳逸结合。
避免不良环境刺激,如避免持续处于寒冷或炎热环境、污染环境等。
保持积极乐观的良好心态,及时化解焦虑等不良情绪。
随诊复查
出院后按照医生的要求复诊,并按照医生建议落实各阶段康复计划,直至功能完全恢复。
预防
日常结合自身情况,保持一定强度的体育锻炼,维持身体处于良好状态。
体育运动前进行合理的热身,减少运动损伤风险。
工作、生活过程中注意安全,减少可能受外力伤害的风险。
从事重体力劳动、体育运动等高危行业工作者,务必做好职业防护,防止意外伤害。
百科内容仅供医学科普使用,不能作为诊断治疗依据,具体请遵医嘱。