距骨关节面软骨和软骨下骨损伤
可出现踝关节慢性持续性疼痛、反复肿胀、僵硬等症状
主要因创伤引起
治疗包括保守治疗、手术治疗
定义
距骨骨软骨损伤通常是由于外伤性事件（如扭伤、撞击等）导致的关节软骨及其下方骨组织的损伤。这种损伤可导致关节疼痛、肿胀和活动受限，是造成慢性踝关节疼痛的重要原因之一。
距骨是踝关节构成骨，属短骨，位于胫骨、腓骨和跟骨之间，包括头、颈、体三部分。距骨是人体行走和运动时保持稳定和灵活的重要功能单位。
目前发现 55% 的慢性踝关节损伤或 75% 的急性踝关节损伤和骨折会伴有距骨骨软骨损伤。
发病情况
距骨骨软骨损伤是一种罕见的损伤。在人体所有骨软骨损伤中，发生率为4％，占第三位。第一位是膝关节，第二位是肘关节。
距骨骨软骨损伤通常好发于10~40岁之间。
目前为止，尚不清楚距骨骨软骨损伤的精确病因。许多研究表明，创伤是距骨骨软骨损伤的最常见病因。
致病原因
创伤
距骨骨软骨损伤的致伤因素最常见的是踝关节外伤。因软骨内无血管，自身血液无法供应相应软骨，一旦受损，具有修复功能的软骨下骨内间质细胞无法进入损伤部位，导致相应软骨无法自行修复。
其他
目前已有报道非创伤性因素，包括先天性因素、韧带松弛、自发性坏死、类固醇治疗、栓塞疾病和内分泌异常等也会引起距骨骨软骨损伤。
发病机制
距骨软骨面的任何部位都可能发生距骨骨软骨损伤，但典型的距骨骨软骨损伤好发于距骨滑车关节面的后内侧和前外侧。
距骨滑车关节面后内侧损伤
距骨滑车关节面后内侧损伤是由于足跖屈、内翻和胫骨外旋时，距骨滑车关节面后内侧与胫骨关节面相互挤压引起的。
第1阶段：跖屈内翻，踝关节松弛，距骨内后侧关节面与内踝碰撞。
第2阶段：胫骨外旋，胫骨后内侧进一步撞击距骨后内侧，加重损伤，同时发生内侧三角韧带后方和外侧副韧带前方的撕裂。
距骨滑车关节面前外侧损伤
距骨滑车关节面前外侧损伤是由于足背伸、内翻时，距骨滑车关节面前外侧与腓骨相互挤压导致的。
第1阶段：距骨顶外侧骨
软骨损伤，无外侧副韧带损伤。
第2阶段：暴力持续下去，则外侧副韧带断裂。这种损伤可以是1次损伤引起，也可以是反复多次微小创伤累积而成。23%患者可伴有踝关节外侧韧带损伤后不稳。
距骨骨软骨损伤可出现踝关节慢性持续性疼痛、反复肿胀、僵硬等症状。
主要症状
踝关节疼痛
踝部损伤处疼痛，疼痛具有弥散性，且持续存在。
常在外踝扭伤后出现，行走或负重时加重。
肿胀、活动受限、跛行
踝关节出现间歇性肿胀，反复肿胀可能影响关节活动范围。
受伤后踝关节因疼痛、肿胀可导致跛行等。
其他症状
关节僵硬
随着疾病进展，因疼痛、肿胀，踝关节活动范围受限，进而导致僵硬感。
肌肉萎缩
由于关节疼痛、肿胀和僵硬，患者可能减少使用受伤关节。长时间不使用关节可能导致周围肌肉萎缩，同时关节力量下降。
关节不稳定
距骨软骨在踝关节中具有稳定作用。当骨软骨受损时，关节松弛，踝关节不稳定。
还可能会出现关节交锁、有骨摩擦感，站立或者行走易发生踝关节的扭伤。
并发症
关节炎
损伤可能引发关节炎，加重病情。
骨关节病
当发生距骨骨软骨损伤的相关症状时，需要及时就诊。医生会询问症状、病史、既往检查和治疗情况。
就医科室
骨科或运动医学科
有踝关节外伤史且伴有慢性踝关节疼痛和肿胀的患者，或反复扭伤的患者，需要及时前往骨科或运动医学科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议带上与此次症状相关的历次就诊的病历资料、影像检查片子及治疗清单。
建议活动不便的患者在其他人的帮助下就医，防止摔伤。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现踝关节的疼痛？疼痛的位置是否能够明确定位？
休息后疼痛是否减轻？何种动作或活动会加重或者缓解疼痛？
脚踝部是否有肿胀？
脚踝部是否有僵硬、活动范围减少、无力？
踝关节是否有摩擦音？
是否感觉踝关节不稳定，容易发生扭伤？
病史清单
近期是否有外伤史，如跌倒、扭伤等。
是否有类风湿性关节炎等慢性疾病史？
家族成员中是否有类似情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：踝关节X线、CT、MRI等影像学检查结果。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
距骨骨软骨损伤的诊断主要依靠病史、症状、影像学检查结果。
诊断依据
病史
有踝关节外伤史。
临床表现
症状
踝关节深部慢性疼痛和肿胀，因持续负重活动而加剧。
踝关节僵硬，活动范围减少，不稳定，易扭伤。
体征
当踝关节完全屈曲时，用力按压距骨穹隆可引起深部疼痛，如果病变位于很靠后的位置，则不能触摸到病变。
影像学表现
X线检查
X线检查是患者踝关节受到损伤后的常规检查，用于排除骨折和其它病变。
普通X线可能会遗漏50%以上的骨软骨病变。
BERNDT等对距骨骨软骨损伤的X线表现进行了分型：I型，软骨下骨被压缩；Ⅱ型，部分骨软骨碎片分离；Ⅲ型，全部骨软骨碎片分离，但软骨碎片无移位；Ⅳ型，骨软骨片分离且移位。
CT检查
CT可以确定骨的解剖结构，更好地显示伴发的骨赘和游离体。
CT特异性高，能准确定性软骨下骨病变和显示病变大小，病变的大小常常决定手术方式。
FERKEL等结合距骨骨软骨损伤的CT表现提出了CT分型：I型，距骨穹隆部囊性变，距骨穹隆部完整；Ⅱa型，软骨下囊性变与关节面相通；Ⅱb型，距骨穹隆关节面受损但无移位骨块；Ⅲ型，软骨下骨囊性变但无骨折块移位；Ⅳ型，骨折块移位。
MRI
MRI敏感度高，可清晰显示距骨软骨、软骨下骨病变、水肿范围，还能够显示损伤治疗前后的改变，是非创伤性骨
软骨损伤诊断中最好的方法，为诊断的金标准。
典型的距骨骨软骨损伤的MRI表现为：T1相中的低信号和T2相的围绕骨软骨骨折块的高信号边缘。T1相的低信号表明距骨床存在硬化并且为慢性损伤，T2相的高信号边缘表明骨软骨碎块存在不稳定。
Hepple分型：Ⅰ型，关节软骨损伤，软骨下骨无损伤；Ⅱ型，关节软骨损伤合并软骨下骨隐匿性骨折，伴或不伴骨髓水肿；Ⅲ型，骨软骨碎片与距骨体分离，但无移位；Ⅳ型，骨软骨碎片与距骨体分离且移位；Ⅴ型，软骨下骨囊性变。
关节镜
关节镜能直接观察距骨骨软骨损伤的病变，敏感性和特异性均较高，但不能直接观察软骨下骨的病变。
PETERS等基于关节镜检查提出分期：
A期，软骨软化，软骨表面光滑、平整。
B期，软骨表面粗糙不平。
C期，软骨表面纤维化形成或软骨表面出现裂缝。
D期，软骨与软骨下骨不完全分离或软骨下骨外露。
E期，软骨与软骨下骨分离，但软骨无移位。
F期，软骨与软骨下骨分离，且软骨移位。
鉴别诊断
距骨骨软骨损伤的症状可能与其他踝关节疾病相似，因此需要进行鉴别诊断。
韧带损伤
相似点：踝关节均会出现疼痛、肿胀、活动受限等。
不同点：通过临床检查，如抽屉试验和内翻动作，以及影像学检查（如MRI），可以区分距骨骨软骨损伤还是韧带损伤。
踝关节扭伤
不同点：通过病史了解、体格检查以及影像学检查（如X光、MRI），可以评估踝关节的骨折、软骨损伤以及韧带损伤，从而区分扭伤和软骨损伤。
踝关节周围骨折
相似点：踝关节均会疼痛、肿胀、关节活动受限等。
不同点：通过X光检查、CT或MRI，可以检测到骨折，从而鉴别骨折与软骨损伤。
治疗目的：缓解疼痛、减轻炎症、恢复关节功能、防止进一步损伤以及减少不适。
治疗原则：对非移位的距骨骨软骨损伤和Berndt I型、Ⅱ型、病变较小的或者关节镜检查软骨完整的Ⅲ型患者应考虑保守治疗。如果关节内存在游离的骨块则需要手术。
保守治疗
首选3~6个月的保守治疗，可以减少距骨软骨的负重损伤，减轻水肿和组织的进一步坏死，同时还可使损伤周围的骨折得到部分修复。
制动
一般时间为 4～6 周，包括休息、限制负重。
对于Berndt和HartyⅡ、Ⅲ期损伤，
石膏固定更能增加距骨软骨坏死恢复的成功率。
药物治疗
主要使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，包括塞来昔布、
对乙酰氨基酚、布洛芬等。
适用于踝关节疼痛明显者。
长期服用非甾体抗炎药，容易对胃黏膜产生损害，易造成消化道溃疡。
物理治疗
牢固的制动结合物理疗法，用以减轻疼痛、改善关节活动度及加速康复。治愈的成功率为45%~50%。
常用物理治疗包括冲击波、电疗、超声波、按摩、热敷等方法。
康复训练
进行适当的康复训练，包括关节活动度训练、肌力训练和平衡训练，以恢复关节功能。
此外，还可以穿相应的矫形鞋。
手术治疗
适应证：对于HeppleⅢ～Ⅴ型、病变较大、保守治疗失败的距骨骨软骨损伤患者，可以考虑手术治疗。
禁忌证：有
退行性骨关节病、反射性交感神经营养不良、关节不稳定，感染和恶性肿瘤等情况，不能选择手术治疗。
治疗目的：刺激坏死部位的血供，从而重建纤维
瘢痕或软骨层，最终减轻患者症状，减缓甚至终止病情发展，恢复踝关节功能。
治疗包括清创、微骨折或钻孔术、自体或异体骨软骨移植术、自体软骨细胞移植术。
术后康复：
术后需用支具固定14 天。
背伸和跖屈训练应在术后72 小时开始，持续4周。最初练习背伸和跖屈到10°范围，当背伸跖屈训练在不疼痛情况下达到10°后，可以适当增加练习范围，以防止关节僵硬，并促进营养提供给软骨。
术后2周后利用功能训练器械引导患者在背伸和跖屈20°范围内练习。
术后4周，可以开始在负重约自身重量10%的情况下练习，以后逐渐增加负重。
术后约6周，可以实现完全负重。
10周后把训练重点转移到加强运动上来。
距骨骨软骨损伤经积极治疗后，预后较好，但易复发。如不规范治疗，容易引起并发症，影响日常生活。
治愈情况
非手术治疗在儿童患者中成功率较高，在成年患者中不太成功，症状改善不代表受损软骨的生理愈合，所以常复发。
微骨折、钻孔等骨髓刺激技术对较小的病变可产生明显效果，而自体和异体骨软骨移植对于骨髓刺激失败或较大的病变有较好的疗效。
危害性
距骨骨软骨损伤未得到及时治疗，可能导致关节炎。
距骨骨软骨损伤患者需注意日常生活，密切观察病情变化，定期复诊。
日常管理
饮食管理
进食高蛋白、高维生素富含纤维的食物，诸如牛奶、鸡蛋、蔬菜、水果类的食物。
生活管理
术后应注意保持伤口敷料清洁卫生。
术后患肢下放置垫枕，抬高患肢20～30 cm，膝关节屈曲，范围为15°～20°，保持膝关节功能位，促进静脉血液回流、减轻患肢肿胀。
距骨骨软骨损伤的接受区用支具固定，注意保护骨突部位皮肤。
避免剧烈运动和重复性活动，以减轻关节压力。
保持健康的体重，减轻关节负担。
增加肌肉力量和关节稳定性的锻炼。
保持良好的生活习惯，如合理膳食、充足睡眠和适当运动。
心理支持
距骨骨软骨损伤会影响患者的运动功能，可能导致患者产生消极情绪。建议多与医生沟通，跟朋友倾诉，要正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。
病情监测
术后应密切观察患肢末梢循环情况，如颜色、感觉、皮温、关节活动度。若出现皮肤苍白、青紫、发绀以及伤处剧痛等异常情况，应立即就医处理。
密切观察各手术切口供区伤口和受区伤口敷料渗血情况，如在较短时间内出现大量渗血，或/和伴有血压下降，心律加快，应立即就医处理。
术后如果出现伤口发红、皮温升高等现象，应及时就医处理。
术后应注意观察夹板或
石膏固定部位皮肤情况，如果出现
皮疹、溃烂，应立即就医处理。
随诊复查
术后3、6个月需要摄MRI以评价组织修复情况。
术后1年再次摄MRI以判断距骨骨软骨损伤的愈合情况。
预防
保持合适的体重，减轻关节负担。
加强肌肉力量训练，提高关节稳定性。
遵循运动准则，进行适当的热身和拉伸活动，避免关节受伤。
选择合适的运动鞋，保护关节免受冲击和扭伤。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
