因神经-肌肉接头传递功能障碍导致全身肌肉无力
表现为肌肉无力、易疲劳，活动后会加重，休息后可以减轻
属于自身免疫系统异常
药物治疗为主，可配合切除胸腺
重症肌无力是什么？
定义
重症肌无力是一种因自身免疫功能异常导致神经-肌肉接头传递功能障碍，进而出现肌肉无力的疾病。
主要表现为身体某部分或全身肌肌无力、疲劳，活动后症状加重，经休息和
胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。
分型
新生儿型
母亲患重症肌无力，患儿出生后即哭声低、吸吮无力、
肌张力低、动作减少。
接受治疗后1周至3个月内，症状多有缓解。
儿童型
1岁至15岁间发病，有学者以8岁为分界线将儿童型分为青春期前型和青春期后型。
多为单纯眼外肌麻痹，部分四肢无力，罕见咽喉麻痹，少数伴有
胸腺瘤。
青春期后发病者年龄越大，临床受累越接近早发型（发病年龄<50岁）的患者。
成人型
ⅡA型：轻度全身型，可累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，咽喉肌无明显受累。
ⅡB型：中度全身型，四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咀嚼肌和咽喉部肌无力症状，如说话含糊不清、吞咽困难、
饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。
Ⅲ型：急性重症型，急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，重症肌无力危象发生率高。
Ⅳ型：迟发重症型，病程达2年以上，常由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，重症肌无力危象发生率较高。
发病情况
尚无全国性发病数据。我国台湾地区2000年的发病率为8.4/10万，2007年发病率为14.0/10万。
任何年龄段均可发病。
有2个发病年龄高峰：20～40岁和40～60岁。
肢无力就是重症肌无力吗？
肌无力不一定是重症肌无力。重症肌无力是一种
自身免疫性疾病。除本病以外，有些疾病也会出现肌无力，常见的有低血钾症、低血糖、颅脑疾病等。
低钾血症：如周期性低钾性麻痹，严重时表现为肢体完全不能活动。
低血糖：出现低血糖时会出现全身无力、出汗、心慌等症状。
颅脑疾病：例如
颅内感染、脑出血、脑梗死、
颅内肿瘤等均可出现肌无力等症状。
重症肌无力是癌症吗？
重症肌无力不是癌症。 本病属于自身免疫性疾病，75％～85％的患者有胸腺异常，其中10％为胸腺瘤，但这种胸腺瘤不是癌症，不会扩散或转移。
重症肌无力常表现为站立、行走能力下降和全身无力等不适，还可能出现睁眼能力下降、上睑下垂、斜视、复视等情况，活动后症状加重，严重者会出现呼吸困难。
重症肌无力最新的治疗方法有哪些？
重症肌无力最新的治疗方法为靶向生物制剂及
自体造血干细胞移植等，但尚未在临床广泛使用。
靶向生物制剂：包括靶向补体的
依库珠单抗、适应证外用药的靶向B细胞的利妥昔单抗。
自体造血干细胞移植：有小样本研究报道，使用体外纯化的自体外周血CD34＋细胞移植治疗难治性MG的患者远期疗效好，耐受性良好。
致病原因
免疫系统异常
本病是一种体液免疫反应介导、细胞免疫反应调节，以及有补体参与的
自身免疫性疾病。
遗传因素
重症肌无力的发生和严重程度与遗传因素有一定的关系，一般为多个基因突变所致。
极少数患者有家族聚集性，但不具有特定的遗传模式。
患者子女发生重症肌无力的可能性极低。
诱发因素
感染：一些患者在感染后首次出现症状，但并非感染所致，而是感染后症状加重才被察觉。
精神紧张和过度劳累：可使症状容易表现出来，但尚无证据证明该因素为重症肌无力的诱发因素。
药物：部分患者在使用某些药物后首次出现症状。与感染一样，药物并非导致重症肌无力发病的因素。
发病机制
重症肌无力的发生与自身免疫反应有关，就是自身免疫系统出现异常，产生了
自身抗体，占据了神经-肌肉接头负责传导信号的受体，从而引发重症肌无力。最常见的自身抗体是针对乙酰胆碱受体的抗体。这些自身抗体的产生，很可能与胸腺病变有关。
60％～70％重症肌无力患者伴有胸腺增生，与早年胸腺内发生炎症反应触发持续性自身免疫反应有关。切除胸腺后可获得较好的改善。
约10%重症肌无力患者伴有
胸腺瘤，胸腺瘤可导致合并多种自身免疫反应，触发持续性自身免疫反应。
主要症状
主要为骨骼肌受累，包括6大肌群（见下文），无肌肉萎缩，腱反射、感觉、心脏功能和自主神经功能（排尿、排便等）正常。其症状具有疲劳性（晨轻暮重，反复使用受累肌肉后症状加重，休息后减轻）。
眼外肌群症状：单眼或双眼的
眼睑下垂，常交替发生；视物重影和斜视。
面部肌群症状：闭目力弱，鼓腮乏力，面部表情改变。
咽喉肌群症状：咀嚼无力，吞咽困难，
饮水呛咳，口腔分泌物多和吐痰困难，声音低沉不清，说话有鼻音。
颈部肌群症状：颈部乏力，可导致颈肩痛，休息或服用
胆碱酯酶抑制剂后减轻。
肢体肌群症状：肢体近端肌肉症状明显，如举臂、梳头、上楼困难。部分患者远端肌肉易疲劳。
呼吸肌症状：憋气、咳嗽无力，症状严重者需要保持坐位才能使呼吸顺畅。
合并症
胸腺瘤
大多数胸腺瘤发展缓慢，但也有可能快速增大压迫或侵及周围脏器血管。后者需要及时手术切除胸腺。
其他自身免疫性疾病
肿瘤
伴胸腺瘤的重症肌无力患者，其恶性肿瘤的发病率增加，尤其是老年人，应该注意筛查。
重症肌无力危象
常因病情迅速恶化或应用过量抗胆碱能药物引起。主要有以下几种表现。
肌无力危象：肌无力症状突然加重，出现吞咽和
咳痰无力、呼吸困难，常伴烦躁不安、大汗淋漓等症状。吞咽困难可能导致患者发生误吸的风险。
新斯的明试验可改善。
胆碱能危象
见于每日服用溴吡斯的明，剂量超过360～480mg的成人。多发生在患者自行增加剂量时。
肌无力症状加重时常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多等自主神经症状和
肌束震颤表现。
反拗危象：突然丧失对胆碱酯酶抑制剂的敏感性，出现严重的无力和呼吸困难，主要见于合并感染和
酸中毒时。
就医科室
神经内科
如出现
上睑下垂、闭目力弱、鼓腮费力、咀嚼无力、声音低沉不清、上肢无力等症状，建议及时就诊。
急诊科
如果出现呼吸无力、呼吸困难，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间等，以便给医生更多参考。
特别提示：建议家属陪同就医，以防患者摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状持续多久了？
出现过咳嗽、呼吸无力，甚至有呼吸困难的感觉吗？
病史清单
是否患有颅内或全身疾病？
是否有过敏的药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部CT、胸部磁共振成像
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙
诊断依据
病史
有疲劳后加重，休息后减轻的波动性骨骼肌无力症状。
临床表现
出现上述6大肌群症状（如肌肉无力、易疲劳），尤其是晨轻暮重、休息后减轻的波动性症状。
实验室检查
检查项目
抗乙酰胆碱受体抗体或肌肉特异性激酶抗体抗体检测：特异性高，结果多为阳性。但阴性不能除外重症肌无力，有可能尚未达到检测界值，复查时可表现为阳性；也有患者始终阴性，可能为其他抗乙酰胆碱受体复合结构的抗体所致。
抗连接素（titin）和（或）理阿诺碱受体（RyR）抗体检测：阳性提示潜在
胸腺瘤可能，但不是特异性诊断重症肌无力的指标。
注意事项：一般检查前无需空腹。
影像学检查
胸腺CT、磁共振检查可发现胸腺增生和肥大。检查前，应去除身上带的手机、手表及其他金属饰品或电子物品。
疲劳试验
作用：是常用的检查手段之一，通过反复运动肌肉，检查是否存在肌无力症状明显加重的症状。正规的疲劳试验，涉及上述6大肌群。
操作方法
疲劳试验需要使肌肉持续收缩，可通过持续抬眼或斜视视物、讲话、抬举双臂、蹲下站起等动作进行测试。
无呼吸困难和严重吞咽困难者最好在服用溴吡斯的明6小时后进行，以客观评估严重程度。
建议对复诊的患者（已经确诊）再次进行疲劳试验，以定量观察患者严重程度的改变，指导调整药物。有条件者也需要在服用溴吡斯的明6小时后进行。
常见结果：重症无力患者常表现出
眼睑下垂、声音模糊不清、抬臂困难、蹲下后站起慢等症状。
新斯的明试验
有助于诊断重症肌无力，敏感性和特异性均较高。
按照体重计算肌肉注射新斯的明的剂量，出现
肌束震颤（肉跳）和轻微腹痛、腹泻时往往提示新斯的明剂量足够。20～60分钟后多次重复疲劳试验发现明显减轻者为阳性。
重复神经电刺激
重症肌无力患者低频刺激可阳性，阴性不能除外重症肌无力。同时行高频刺激有助于鉴别Lambert-Eaton综合征。
症状轻的患者需要停用溴吡斯的明12小时后进行，否则可出现假阴性。症状严重的患者由医生决定是否停用溴吡斯的明。
单纤维肌电图
敏感性高，对于仅有眼外肌受累者，有助于诊断重症肌无力，但特异性差。
冰敷试验
用冰袋贴敷眼部，出现眼睑下垂和
复视减轻有助于判断是否为重症肌无力所致。
鉴别诊断
重症肌无力的鉴别诊断需要按照受累部位进行，主要是对症状是否为重症肌无力所致进行鉴别，疲劳试验+
新斯的明试验是最常用的鉴别手段。常需与以下疾病鉴别。
Lambert-Eaton肌无力综合征
不同点：活动后即感疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿。高频重复神经刺激递增>80%～100%。
肉毒杆菌中毒
相似点：有眼外肌、咽喉和四肢近端肌无力。
不同点：肉毒杆菌中毒患者多有进食特殊食物史或注射较大剂量肉毒杆菌史。部分患者也有自主神经症状，新斯的明试验阴性，高频重复神经刺激递增>50%。
肌营养不良症
相似点：近端肌肉无力，部分患者有固定的眼外肌麻痹。
不同点：
肌营养不良症起病隐匿，症状无波动，病情逐渐加重，可伴有肌萎缩，血肌酶明显升高或正常，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效。
延髓麻痹
不同点：
延髓麻痹可由多种疾病导致，多有其他神经定位体征，病情进行性加重、无波动，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效。
多发性肌炎
相似点：四肢近端肌无力。
不同点：
多发性肌炎多伴有肌肉压痛，无晨轻暮重的波动现象，病情逐渐进展，血清肌酶明显增高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效。
先天性肌无力
相似点：眼外肌、延髓肌、面肌、呼吸肌及肢体肌等出现波动性肌肉无力。
不同点：先天性肌无力多发生于婴幼儿。婴儿期可能出现严重的呼吸暂停发作而导致死亡。本病大多是隐性遗传，部分患者有家族史。抗乙酰胆碱受体抗体检测结果为阴性。新斯的明试验可呈阴性反应，也有部分呈阳性反应。
治疗目的：尽快改善病情，并改善生活质量，同时尽量减少不良反应，并维持疗效。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
胆碱酯酶抑制剂
作用：为一线治疗药物，用于改善临床症状，但症状减轻不等于病情改善，尤其是刚刚开始使用时出现症状减轻不意味病情真的改善了。
常用药物：溴吡斯的明。
用法：轻微患者可以单独使用，需定期暂停用药，观察症状是否自发改善或症状加重。还可配合其他免疫抑制药物联合治疗，尤其是开始较大剂量激素治疗时可以减轻一过性症状加重。
不良反应：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓、
支气管痉挛、心绞痛、口腔及呼吸道分泌物增多等自主神经症状和
肌束震颤（肉跳）。
免疫抑制药物
糖皮质激素
作用：为一线治疗药物，可使70％～80％的患者症状得到显著改善。
原则：
症状轻微者可直接从较大剂量开始，症状严重者从小剂量逐渐增加，避免激素治疗后出现的一过性症状加重。
大剂量冲击治疗用于难治性患者和重症肌无力危象患者，疗效最强，起效最快，但尚未发生危象者使用有诱发危象的风险，需要住院治疗。
效果
口服泼尼松0.5mg/（kg·d），逐渐增加至大剂量1mg/（kg·d）后，0.5～3个月起效，3～6个月后疗效显著。
冲击治疗后如果没有感染等严重并发症，通常7～14天起效。
基本上不影响生活时就开始减量，逐渐减量，并长期小剂量维持（泼尼松5～7.5mg/d）。
不良反应：长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、
向心性肥胖、血压升高、血糖升高、血脂增高、白内障、内分泌功能紊乱、失眠、多汗、面红、骨质疏松、
消化性溃疡、
胃肠道出血或穿孔等，其中一些需要给予药物进行预防。
硫唑嘌呤
作用：为一线治疗药物，眼肌型和全身型患者可使用。
效果：起效时间较长，6个月才可能起效， 1～2年后疗效显著。
不良反应：发热、白细胞减少、消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹痛）、肝功能损害和脱发等。
吗替麦考酚酯
属于二线药物，眼肌型和全身型患者可使用，不能与硫唑嘌呤同时使用。
效果：3～6个月起效， 1年后疗效显著。
不良反应：白细胞减少、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、腹痛）、
肝功能异常等，具有致畸性。
环孢菌素A
用于治疗全身型和眼肌型重症肌无力。
效果：2～3个月起效， 6个月后疗效显著。
甲氨蝶呤
用于治疗全身型和眼肌型重症肌无力。
效果：2～3个月起效6个月后疗效显著。
不良反应：白细胞减少、贫血、口疮、肝功能异常等，具有致畸性。
他克莫司
强效的免疫抑制剂，适用于症状较严重和希望较快起效的眼肌型和全身型患者，以及难治性患者，优先用于伴
胸腺瘤者。
效果：0.5～2个月起效， 3～6个月后疗效显著。
不良反应：腹泻震颤、血压和血糖升高、肾功能异常等。
环磷酰胺
适用于其他免疫制药物治疗无效的难治性重症肌无力患者，优先用于伴胸腺瘤者。
用法：口服或静脉注射均可。静脉注射的疗效优于口服。
效果：根据治疗剂量和间隔的不同，1～3个月起效， 3～6个月后疗效显著。
不良反应：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、远期
肿瘤风险等，还具有生殖风险（女性提前绝经，男性不育）。
抗人CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）
可用来治疗难治性重症肌无力。
用法和效果：定期静脉注射，有小剂量多次疗法和大剂量单次疗法，2～4个月起效。
免疫抑制剂和利妥昔单抗多用于减少激素剂量和增加疗效。激素和所有
免疫治疗药物均有感染风险，需要筛查潜在的合并感染和监测治疗中发生的感染。
免疫球蛋白
主要用于病情进展快、危象者或术前准备者。
用法和效果：静脉注射，每个疗程5天，7～10天起效，半个月后可充分发挥作用，必要时重复一个疗程，疗效维持30～40天；可与起效较慢的免疫抑制药物或大剂量糖皮质激素联合使用，以尽快取得病情改善。
不良反应：头痛、
无菌性脑膜炎、过敏、血栓风险和肝功能异常等。
手术治疗
适用情况
疑为胸腺瘤的患者。
其他免疫治疗疗效差的不伴胸腺瘤的乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型患者。
治疗效果
对胸腺瘤，早期胸腺切除可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。
对不伴胸腺瘤的重症肌无力患者，可使部分患者临床症状得到改善。
手术时机
重症肌无力症状轻微的患者可考虑尽早手术，建议观察1～2个月看有无快速加重。
如果肌无力症状快速加重，其治疗原则如下。
部分症状较重的患者可能在胸腺切除后症状加重，因此需要在一定药物治疗使症状改善到轻微且激素和溴吡斯的明均减量到适合范围时使用。
除非胸腺瘤形态提示恶性程度很高，则使用大剂量免疫球蛋白快速改善症状后进行手术。
血浆置换治疗
适用情况：主要用于病情急性进展期、出现
肌无力危象、胸腺切除术前和围手术期处理以及免疫抑制治疗初始阶段；通常不用于长期治疗。
效果：不伴感染的患者治疗后1～7天即可起效，10～14天可充分显示疗效，但伴有严重感染者可能在治疗初期改善后再次迅速加重，因此严重感染者避免使用血浆置换治疗。
不良反应：
低钙血症、低血压、继发性感染、凝血障碍等，还有传播血液感染性疾病的风险。
胸腺放射治疗
随着
放射治疗设备改进，治疗技术日益成熟，胸腺放射治疗重新受到重视。
此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。
特殊情况的治疗
危象的治疗
总体原则
呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难，可能危及生命者，应及时到有诊治经验的医院评估情况。
有时无法有效鉴别三种危象，这时需要先给予气管插管人工辅助呼吸，气管插管前不要高流量吸氧。
具体治疗
口咽分泌物多、窒息、氧饱和度迅速下降以及无法明确危象类型者需要及时行气管插管，保证气道通畅、改善
生命体征，气管插管人工通气后要及时停用溴吡斯的明。
根据具体病情情况选择血浆置换或大剂量免疫球蛋白治疗。以上治疗效果不佳时，可考虑用甲泼尼龙冲击治疗。
在保证人工通气的情况下适度镇静减轻焦虑，抗感染和治疗并发症，加强
营养支持治疗，尤其是保证足够的能量摄入。
待生命征平稳、无严重并发症、营养状况好且肌无力症状改善后，增加溴吡斯的明，逐步尝试脱离人工通气。
妊娠期重症肌无力的治疗
怀孕后前3个月有
肌无力加重的风险，随着怀孕月份的增加，多数患者的症状趋于改善。如果症状轻微，也不影响分娩的时间和方式；但症状较严重者可能会影响分娩的时间和方式，需要产科和神经内科会诊讨论。
怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和小剂量糖皮质激素相对安全，其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育或导致畸形，应在准备怀孕前咨询神经内科医生，根据病情逐渐减量或停药后再怀孕；无法控制的较严重症状者应该严格采取避孕措施。
治疗注意事项
医生会根据具体病情、疲劳试验评估和辅助检查结果制定适宜的治疗方案，请定期随访，由医生根据病情改变调整治疗方案。
切勿擅自停用药物或快速减量，以免引起复发；减停药量后复发不是即刻发生，一般不易立即发现。
用药期间如果出现不良反应，一定要及时告知医生。
治愈情况
眼肌型患者中10％～20％可自愈，尤其是儿童；全身型患者中早期自发缓解者占10%～15%，其后再加重，5%左右可自愈。自发缓解者可暂时不进行药物治疗，如果需要短时间内改善症状，可以临时应用溴吡斯的明。
规范治疗后，病情可以得到有效控制，患者的正常生活基本不受影响。少数患者可在停药后长期不复发。
多数肌肉特异性激酶抗体阳性者和部分伴
胸腺瘤的患者治疗难度较大。
目前重症肌无力的病死率已降至2%以下。
危害性
重症肌无力可以导致持续的无力或疲劳症状，影响患者的生活质量。
疾病和药物所致的面容、进食和发音改变，可能影响患者的正常生活和社交，甚至会引起焦虑和抑郁。
发生危象时，会出现严重呼吸困难，危及生命。
日常管理
饮食管理
选择高蛋白、高维生素，富含钾、钙的饮食。避免摄入干硬、粗糙食物。避免高碳水化合物（富含淀粉的主食）。
吞咽困难者进餐时尽量取坐位；进餐前充分休息或在服用溴吡斯的明30分钟后进餐。
进餐时如感到咀嚼无力，应适当休息后再继续进食。
重症患者及时鼻饲流质饮食。
运动管理
充分休息受累肌群，眼肌型患者尤其需要减少用眼。未累及的肌群一般活动不会引起
肌无力，因此眼肌型患者可正常参加慢跑等健身活动。
活动宜选择清晨、休息后或肌无力症状较轻时进行，以不感到疲劳为宜。
有眼外肌受累及四肢无力时避免开车、骑单车等活动。
心理支持
情绪低落不利于疾病康复。家人的理解、接受和支持，有助于患者增强疾病康复的信心，避免其出现焦虑和抑郁。
鼓励患者避免卧床，尤其是有吞咽困难的患者，可选择能够抬高床头的特制床，夜间也保持床头抬高20°～30°，减少误吸导致肺炎的风险。
合理用药
在服用任何药物之前先咨询医生。
许多药物或许会引起重症肌无力症状加重，应尽量避免使用，常见如下。
镇静催眠类药物：苯二氮䓬类药物等。
麻醉止痛药物：吗啡、哌替啶（杜冷丁）、羟考酮、可卡因。
肌无力症状严重时，应慎用以下药物。
调脂药物：他汀类。
部分镇静催眠类药物。
影像增强剂：碘化放射对比剂。
合并感染时可选用以下抗生素：
青霉素类。
头孢类。
碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）。
肌无力症状轻微时还可使用大环内酯类（如
阿奇霉素）、喹诺酮类。
随诊复查
按医嘱定期带同一份病历进行复查，以便医生了解和比较病情改变，调整用药。
无明显吞咽困难和呼吸困难者，建议就诊前至少6个小时内不服用溴吡斯的明，可以更客观比较病情改变。
有明显吞咽困难和呼吸困难者不能停用溴吡斯的明，需要有陪伴就诊，可在服药后3～4小时左右进行疲劳试验的评估。
预防
目前没有可以有效预防重症肌无力的方法。
50%的
胸腺瘤患者可伴有重症肌无力，其中一些在胸腺瘤术后短时间或数年后出现重症肌无力症状。发现胸腺瘤乃至胸腺切除术后需要注意重症肌无力的6大肌群无力症状，若出现，及时到神经内科就诊。
建议胸腺瘤患者常规查
乙酰胆碱受体抗体，并在胸腺切除术前请神经内科评估是否已经发生重症肌无力，以备胸外科和麻醉科医生关注重症肌无力情况。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
