手术切除乳腺癌，并保留乳房外形
保乳手术与改良根治术最大的区别在于保留了患侧乳房外形
通常保乳术后需要放疗以及全身药物治疗
没有辅助化疗指征的患者建议在保乳术后8周内进行放疗
定义
乳腺癌保乳手术体现了乳腺癌多学科综合治疗模式，广义的保乳手术治疗包括了
肿瘤外科的手术治疗、放疗科的放疗、肿瘤内科的全身治疗、以及病理科和影像科的病灶评估等。本文主要阐述的是手术治疗部分。
具体手术是指扩大切除乳腺癌病灶及其周围腺体，切除组织边缘进行病理学检查，保证切缘无癌细胞残留，同时能够保留乳房外形。保留乳房外形是保乳手术与改良根治术最大的区别。
进行保乳手术时，对同侧腋窝淋巴结的处理有两种：前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术，具体选择根据乳腺癌病情而定。
乳腺癌保乳手术成功后，通常需要进行放疗，全身药物治疗需根据病情而定。
若没有辅助化疗指征，多建议在保乳术后8周内进行放疗。
需进行辅助化疗的患者，可在末次化疗后2~4周内进行放疗。
内分泌治疗可与放疗同期进行或在放疗后进行。
若患者心功能正常，
曲妥珠单抗等靶向治疗可与放疗同期进行。
分类
根据技术的不同，可分为传统的保乳手术和肿瘤整形保乳手术：
传统保乳手术：是在病灶扩大切除后，直接拉拢腺体、缝合皮肤切口，不对乳房外形进行过多的修复。
肿瘤整形保乳手术：是在传统保乳手术基础上，应用整形外科技术修复乳房外形，手术安全性能得到保证，术后乳房外形更好。根据乳腺组织切除量、病灶位置和腺体密度等情况，可应用两种技术：容积移位和容积替代。
容积移位：是应用剩余的乳腺腺体移位来填充病灶切除后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。
容积替代：是应用腺体以外的自体组织来填充残腔，以达到美容的效果。
疗效和安全性
治疗疾病
乳腺癌保乳手术是治疗乳腺癌常用的手术方式之一。
治疗效果
乳腺癌保乳手术能够保留乳房外形，手术创伤较全乳切除小，术后恢复快，对乳腺癌患者的心理创伤也较小。
安全性
目前，乳腺癌保乳手术已作为乳腺癌
根治性手术获得广泛认可。
早期乳腺癌保乳手术联合放疗效果等同于乳房全切手术，两种治疗患者的生存率和远处转移的发生率相似。
治疗难度和费用
治疗难度
根据我国《医疗机构手术分级管理办法》（试行）对手术的分级，乳腺癌保乳手术属于三级手术，即风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
当应用腔镜技术进行手术时则属于四级手术，即风险高、过程复杂、难度大的手术。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
就诊医院级别、当地医保报销政策、报销的比例不同，费用会有所差别。
乳腺癌保乳手术的费用通常在2~3万左右，包括术前检查费用、手术费、麻醉费、病理费用等。如应用腔镜技术进行手术，费用会相应增加。
乳腺癌保乳手术后通常需要进行放疗，放疗费用根据放疗机器及技术不同，约在3~6万左右。
医院科室选择
通常乳腺癌保乳手术在三级医院开展。
手术一般是在乳腺外科、甲乳外科、普通外科完成。
具有保乳意愿和保乳指征，没有保乳禁忌证，预计术后可保留良好乳房外形的乳腺癌患者可进行乳腺癌保乳手术。
适宜情况
主要适用于临床I、II期的
早期乳腺癌，以及部分III期乳腺癌经术前新辅助治疗降期后达到保乳手术标准者。还需满足以下条件：
预计术后可保留良好的乳房外形；
单个或有限数目的局限性病灶, 能达到完整切除标准；
术中切缘阴性, 或再次切除达到阴性；
患者有保乳意愿。
不宜情况
绝对禁忌证
患者拒绝行保乳手术。
病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的保乳外形。
肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
妊娠期间放疗。
相对禁忌证
同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。
肿瘤与乳房体积比值较大者，如肿瘤直径＞5cm，提示难以实现切缘阴性和保留满意的乳房外形。
多中心病灶。
侵犯乳头，如乳头Paget病。
已知乳腺癌遗传易感性强，如BRCA1/2基因突变，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
患者需住院手术治疗。乳腺癌保乳手术需在
全身麻醉下进行，术前需完善检验、检查，评估患者是否能耐受手术治疗，排除远处转移等保乳禁忌。
治疗前检查
实验室检查
常规检查：血常规、尿常规、生化系列、血型、凝血功能、传染病系列等，明确患者全身情况。
特殊检查：糖类抗原测定，如CA125、CA153，
癌胚抗原测定（CEA），这些
肿瘤标志物在乳腺癌诊断、预后等方面有一定意义。
影像学检查
特殊检查：推荐保乳手术术前行乳腺磁共振检查，尤其针对腺体致密型患者行此检查。还可行全身骨显像明确是否有乳腺癌
骨转移。
其他检查
常规检查：通常需进行
心电图、肺功能等检查，进行术前评估。
特殊检查：乳腺组织学活检。提倡手术前进行影像学引导下的微创活检，术前确诊乳腺癌，可缩短手术时间，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。
治疗前准备
调整正在接受的药物
如患者正在使用
阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物或华法林等抗凝药物，需停用或调整，以减少术中、术后出血，降低手术风险。
如患者正在使用特定的降压药物如
利血平等，术前需咨询专科医生，根据医嘱调整相关药物应用。
如患者正在应用抗抑郁、抗焦虑等精神类药物，术前需咨询专科医生，根据医嘱调整相关药物应用。
控制基础疾病
手术前需控制好高血压、糖尿病、肝肾功能异常或呼吸功能障碍等基础疾病，请专科医生会诊，调整用药或指导呼吸功能锻炼等，降低术中和术后并发症发生的风险。
安排生活工作
乳腺癌保乳手术术后要按时换药，并且需进行放疗，请合理安排好休假时间。
术前锻炼
建议患者术前学习上肢功能锻炼，为术后放疗做准备。
饮食准备
手术需全身麻醉，术前一般6~8小时禁食，4小时禁饮水。
签署知情同意书
手术医生会向患者及家属说明手术情况、手术风险和注意事项，决定手术术式，患者需配合签署手术知情同意书。
麻醉医生会说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
清洁备皮
护士会剃除乳房和腋窝处毛发，并让患者清洗皮肤，这有利术区的清洁消毒，减少感染的发生风险。
手术标记
医生会在乳腺病灶处进行标记，并划出预估切除的范围，必要时会在影像学引导下定位。因此术前清洗注意不要洗掉标记。
拟行新辅助治疗后保乳手术的患者，可在新辅助治疗前标记病灶，方便寻找手术区域、病理标本的取材等。
术前休息
患者术前保持良好的睡眠，必要时可按医嘱服用安眠药物。
治疗过程
乳腺癌保乳手术在
全身麻醉下进行，患者不会有特殊感觉。
麻醉情况
手术需全身麻醉。
切口位置
一般为乳房和腋窝各取一切口，若病灶近腋窝处，也可采取一个切口。
乳腺切口需根据病灶位置、乳房大小和下垂度等因素按需要选择，可为弧形和放射状切口。
手术过程
全身麻醉后，常规消毒、铺无菌单；
根据术前标记和划线切开乳房皮肤；
扩大切除乳腺癌病灶，其范围包括病灶和病灶周围一定范围的乳腺组织；
对切下的组织标本进行方向标记，包括上、下、内、外、表面和基底等，送术中病理；
等待各切缘病理结果，如均未见癌则保乳成功，如一侧切缘有见癌细胞，则需对此切缘方向进行扩大切除，继续送切缘病理直至阴性标准；
手术残腔止血、清洗，放置惰性金属夹如钛夹，用于术后放疗定位用。调整腺体位置，防止引流管，逐层缝合；
腋窝处进行前哨淋巴结活检术，根据术中病理结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫；
手术完毕，加压包扎。
治疗时间
保乳手术时间根据术中病理情况有所不同，一般持续几小时。
乳腺癌保乳术后通常需要进行放疗，全身药物治疗需根据疾病分期、分子分型而定。
护理
护理注意事项
记录24小时引流量，注意引流管中引流液颜色，一般为淡红色。
如出现鲜红色引流液、引流液进行性增多或引流液中有凝血块，可能存在活动性出血，需立即报告医生，一般在术后48小时内发生。
如引流液出现絮状杂质，有臭味，考虑感染可能，需报告医生进行处理。
监测与检查
手术当日需监测血压、血氧、心率、呼吸和体温等
生命体征，进行补液等对症治疗。
术后数日内根据具体情况，必要时也可能有一些检查。
饮食营养
术后6小时麻醉苏醒后可饮水，次日以流食或半流食为主，随后逐渐恢复正常饮食。
鼓励患者进食高蛋白、高维生素及微量元素的食物，促进伤口愈合。注意搭配新鲜蔬菜和水果，补充膳食纤维。
避免食用含有雌激素、生长激素的食物，如蜂王浆等。
建议患者戒酒、戒烟。
并发症及应对
术后出血、血肿
表现：术后引流液鲜红，每小时引流量大于100毫升，持续3小时以上；或引流管有凝血块堵塞，出现皮下淤血。
处理：少量出血，医生会加压包扎并使用止血药止血；若有
血肿形成，可穿刺抽出血液并加压包扎；血肿较大时，需切开清除血肿；大量出血时，需再次手术止血。
皮下积液
表现：局部皮肤隆起或波动性肿块，穿刺能抽出不凝固性液体。
处理：少量积液，一般可自行吸收；大量积液，医生会重新置入引流管引流，并加压包扎。
切口感染
表现：切口周围皮肤发红、疼痛肿胀、温度升高、渗出物增多。
处理：如发生感染，必要时可使用抗生素抗感染治疗，按时切口换药，加强
营养支持，腔内感染必要时会放置引流。
疼痛
表现：感觉乳房切口处、腋窝或同侧上臂疼痛，疼痛可表现为针扎感、火烧感，疼痛可间歇缓解，也可持续加重。
处理：医生会评估患者的疼痛程度，严重时会应用止痛药物，注意保持环境安静和充足睡眠，避免刺激加重疼痛。
上肢活动障碍
表现：
肩关节活动受限，有皮肤牵拉过紧感，不能进行梳头等自我护理，影响日常生活。
处理：开展功能康复训练，必要时进行心理疏导等。
恢复过程
局部切口恢复
换药：一般于术后第1日换药，观察有无出血、血肿等，后续换药每2~3天一次。
拔除引流管：通常当引流液连续3天少于20ml即可拔除。
切口拆线：一般保乳手术切口应用可吸收缝线缝合，不用拆线，具体根据手术医生缝合而定。
患者肢体功能锻炼
需在医护人员的指导下进行：
术后1~2天：练习握拳、伸指、屈腕。
术后3~4天：前臂屈伸运动。
术后5~7天：患侧的手摸对侧肩、同侧耳，过程中可用健肢托患肢进行。
术后8~10天：练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°。
术后10天后：肩关节进行爬墙及器械锻炼。
术后1~2月：使患侧肩关节功能达到术前或与对侧同样的状态。
后续治疗
放疗
原则：通常保乳术后的患者需要进行放疗，部分老年低危患者可考虑豁免放疗，具体是否放疗需要由医生进行评估。
意义：放疗可降低局部复发的概率，如患者还需要进行辅助化疗，放疗一般在末次化疗结束后2~4周开始，如不需化疗，放疗一般建议在手术后8周内进行。
辅助化疗
原则：根据乳腺癌术后病理情况，以及基于雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人
表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67等表达水平进行的分子分型，结合患者年龄、腋窝淋巴结情况和基因检测结果等，医生会评估乳腺癌复发风险，选择是否需要进行化疗及相应的化疗方案。
辅助内分泌治疗
原则：ER和/或PR阳性的保乳术后患者，应接受术后辅助内分泌治疗。
方案：根据月经状态的不同分为绝经前用药方案和绝经后用药方案。
辅助靶向治疗
原则：HER2阳性的患者需进行保乳术后的抗HER2治疗，也就是常说的靶向治疗。术后的辅助靶向治疗通常为1年。
方案：根据复发风险不同，可应用
曲妥珠单抗单靶向治疗，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗等。治疗时需关注心脏功能，如
心电图、心脏超声左心室射血分数的变化等。
复查随访
复查时间
术后2年内：一般每3个月复查1次；
术后2～5年：每6个月复查1次；
术后5年以上：每年复查1次，直至终身。
复查项目
影像学检查：肝脏、乳腺区域及淋巴引流区超声；
乳腺钼靶和胸部CT；骨扫描、乳腺磁共振检查等。
实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂等。
其他：妇科检查及妇科超声、骨密度检测、心脏超声检查等。
日常生活
乳腺癌患者的生活方式影响预后。
建议不吸烟，避免被动吸烟。
保持健康的体重，对体重不足或超重患者，推荐饮食管理和接受个体化的运动指导。
避免应用含雌激素类的食物和药物。
建立规律的生活作息习惯，不要熬夜，保证充足的睡眠。
调整心态，维持良好心情，树立生活目标。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
