通过外科手术降低体重及治疗代谢疾病
长期减重效果优于非手术治疗手段
手术依赖多学科，有一定风险，并发症较多
用于治疗肥胖症和合并肥胖的2型糖尿病患者
定义
减重与代谢外科手术，简称减重术，是一种通过外科手段以治疗肥胖症及相关代谢病的方法，也是目前最有效的方式之一。
减重术的方式有多种，目前积极推荐的常规术式，主要是腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。
其他手术方式还包括可调节胃束带术（AGB）、腹腔镜胆胰分流并十二指肠转位术（BPD/DS）等，由于并发症发生率较高和疗效不佳等原因，目前在临床上应用逐渐减少。
以下主要介绍腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。
疗效和安全性
治疗疾病
治疗肥胖症及
2型糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、
非酒精性脂肪性肝病、
多囊卵巢综合征等肥胖相关疾病。
治疗效果
减重术可带来显著而持久的减重效果，长期减重效果优于肥胖非手术治疗方式。
可缓解
代谢综合征的3个重要组成部分，即高血糖/2型糖尿病、高血压和
血脂异常。减肥手术后心血管疾病的风险也随之降低。
1年总减重平均百分比（减轻体重占实际体重百分比）RYGB为31.2%，SG为25.2%。
血糖方面，2型糖尿病患者的缓解率为78%，改善率为87%。
安全性
目前主流推荐的两种手术方式（LSG、LRYGB），均为四级手术。手术本身为高风险、高难度大手术。但减重术发展至今，技术已相对成熟、安全、稳定。
减重术围术期死亡率约0.03％～0.2％，术后短期不良事件（如再次手术、住院时间延长、
静脉血栓形成、出血、吻合口瘘等）发生风险小于6%。
治疗难度和费用
治疗难度
LSG、LRYGB均为四级手术。所谓的四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
肥胖患者腹腔内大量脂肪囤积，手术操作空间狭小，肥胖患者常合并多种代谢问题，心肺脑血管事件风险高。因此对肥胖患者开展减重术，是高风险高难度的大手术。
不同术者之间因经验、熟练程度不同，难度有所差异。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
治疗费用通常在6万～10万，包括手术费、麻醉费、材料费等。
根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。
各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
减重代谢外科手术，是一个多科室参与的综合治疗，包括内分泌科、营养科、呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、睡眠中心、康复医学科、麻醉科等。
通常推荐在技术成熟的三级医院进行手术。
这项手术一般是在减重与代谢外科进行，没有成立减重与代谢外科的医院，可选择普外科完成。
适宜情况
以下情况适宜进行减重术。
单纯肥胖患者手术适应证
身体质量指数（BMI，为体重（公斤）除以身高（米）的平方计算得来），如果BMI≥32.5，推荐手术。
如果27.5≤BMI＜32.5，经过控制饮食、运动和药物治疗难以控制体重，且有至少2项
代谢综合征组分，或存在合并症，也可考虑手术。
代谢综合征组分：包括高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg）。
尤其是具有心血管风险因素或
2型糖尿病等慢性并发症。
中心型肥胖：男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，更建议手术治疗。
手术年龄建议为16～65岁。
2型糖尿病患者手术适应证
如果BMI≥27.5，推荐手术。
如果25≤BMI＜27.5，经过控制饮食、运动和药物治疗难以控制体重，且有至少2项代谢综合征组分或存在合并症，可慎重开展手术。
中心型肥胖：男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，更建议手术治疗。
手术年龄建议为16～65岁。
年龄＜16岁的患者，一般不建议手术治疗。
年龄＞65岁的患者，需健康状况良好、没有合并严重疾病，心肺功能及手术耐受能力良好，可谨慎实施手术。
不宜情况
以下情况不适合行减重术。
非肥胖型
1型糖尿病、妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病。
胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病。
BMI＜25，目前不推荐手术。
智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
对手术预期不符合实际者。
不愿承担手术潜在并发症风险者。
不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
由于需要完善术前检查、术前准备，多学科综合评估等，患者通常需要住院。
住院时间一般为4～7天。
治疗前检查
病史询问及体格检查
既往病史的详细询问，了解肥胖的病因，饮食生活习惯，以及身高体重的测量，BMI指数，胸围、经脐腹围和臀围测定等。
常规实验室检查
血常规、血型、凝血、生化检查及术前感染八项。
糖尿病相关检查
心脑肺相关疾病检查
头颅核磁共振检查，用于排除
垂体腺瘤，排除脑血栓及脑梗死等疾病。
睡眠呼吸暂停监测，用于了解患者气道阻塞及缺氧程度，必要时给予无创呼吸机纠正低氧低通气状态。
静脉及动脉超声检查，用于排除深静脉血栓，了解颈动脉椎动脉通畅程度。
内分泌激素检查
雄激素、雌激素、孕激素、促排卵激素、泌乳素、
甲状旁腺激素等检查。
甲状腺功能七项，排除甲亢等情况。
皮质醇和小剂量
地塞米松过夜试验：测定皮质醇和ACTH，排除原发性皮质醇增多症（
库欣综合征），库欣综合征是不能做减重与代谢外科手术的。
术前营养学评估
肥胖患者往往合并营养不良、前
白蛋白降低、缺铁性贫血、各种维生素和微量元素缺乏。
需要监测血钙、
血清铁、维生素B
12、维生素B1、叶酸及维生素D等情况。
必要时针对异常情况给予纠正。
消化道及腹部检查
腹部彩超或CT检查：了解腹部脏器病变，评估脂肪肝程度，评估内脏脂肪含量。
社会心理学评估
针对患者手术意愿、手术期望值及手术依从性进行评估，进行心理学量表分析，排除各种精神心理异常疾病。
治疗前准备
调整正在使用的药物
如果正在使用的药物（如
阿司匹林、氯吡格雷）影响到凝血功能，围手术期需要更换低分子
肝素抗凝替代治疗。
术前使用口服降糖药物需要过渡到胰岛素，来控制血糖。
各种降血压、降血脂药物往往需要调整。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术。
安排生活工作
手术住院大约需要4～7天，术后完全恢复正常固体饮食大约需要1个月。
手术后3个月内需要谨遵医嘱过渡饮食，据此安排好饮食计划和休息时间。
饮食准备
手术在
全身麻醉下进行，术前8～12小时禁食，术前4小时禁水。
手术前建议戒烟、戒酒。
肠道准备
一般无需口服泻药进行肠道清洁准备，也无需术前行清洁灌肠。
清洁备皮/留置导管
术前洗澡、清洁肚脐，提前刮去腹部毛发。
全身麻醉手术留置导尿管⼀般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。经验丰富的减重代谢外科中心，在保障安全的前提下，也可以不放置胃管、尿管及腹腔引流管。
⾐着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
麻醉情况
治疗部位和切⼝位置
手术部位在腹部。
依据主刀医生临床经验、手术方式选择不同，需要通常需要3～5个5～10mm小切口完成手术。
个别经验丰富的外科医生，可经过肚脐内一个切口，也就是单孔腹腔镜技术，完成单孔袖状胃手术。
治疗过程
手术中，患者只需安静平躺即可。麻醉生效后，医生开始消毒手术部位。建立气腹，经过腹壁微创切口，置入腹腔镜摄像头及手术器械。
袖状胃手术：完全游离胃大弯和胃底，经口插入36Fr胃管，靠近胃管，从距幽门2～6cm处开始，向上使用切割闭合器切除大弯侧大部分胃体和胃底部，形成小弯侧的管状胃。然后使用可吸收缝线缝合加固切缘。
胃旁路手术：先在胃上部建立胃小囊，容积大约为50ml左右。再截断小肠，把远端的小肠上提与胃小囊做吻合，重新排列小肠的位置，重建消化道。
仔细检查腹腔无出血后，退出器械及腹腔镜，缝合腹壁切口。
治疗感受
全身麻醉手术，术中不会感到疼痛。
术后因个人耐受能力不同，可能存在不同程度的疼痛及轻微恶心、呕吐、
反酸不适。
治疗时间
该手术大约需要1～3小时。
手术时间可能会受到主刀医生临床经验、手术方式选择、麻醉效果、腹腔粘连程度、患者肥胖程度的影响。
护理
护理注意事项
如皮内缝合切口，无需拆线，注意保持手术部位清洁，短期内避免沾水。如间断缝合切口，2～3天换药一次，大约7～10天拆线。
患者麻醉清醒后，建议尽早下床活动，避免长时间卧床。
如有腹部引流管，需要每日关注引流液量及性质。
监测与检查
术后需要监测心率、脉搏、血压、呼吸等。
手术前后均需要监测糖尿病患者血糖波动情况，及时调整降糖药物。
术后需要复查血常规及电解质，了解术后恢复情况。
饮食营养
术后麻醉清醒后即可尝试喝少量温水。术后24小时可以尝试清流食。
术后第一个月鼓励清流食、流食、半流食逐步过渡。包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物。至术后1个月后逐渐恢复至正常饮食。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆类等食物。
搭配新鲜蔬菜和水果以促进肠胃蠕动。
并发症及应对
以下主要介绍LRYGB和LSG的并发症情况。
消化道瘘
高危因素主要包括血供不足、缝合不严密、局部感染、合并糖尿病、不当进食等。
表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。
及时给予禁食、
胃肠减压、抑酸、抗感染、
营养支持等保守治疗；如治疗无效，可考虑手术（支架植入术、修补术、改变术式的二次手术等）。
出血
术后出血可来自吻合口、胃切缘、肠系膜边缘、腹壁切口等部位。
出血原因包括使用抗凝药和非甾体抗炎药、术中操作和术后严重呕吐等。
表现为术后呕血或便血，面色苍白、心慌、头晕、四肢无力、尿少等症状。
可保守治疗，给予止血药物、输血等，基本能缓解，必要时手术探查。
静脉血栓栓塞
包括深静脉栓塞与肺静脉栓塞。
表现为下肢疼痛、肿胀或胸闷、憋气等症状。
应以预防为主，推荐使用下肢持续压迫装置（血管弹力带，弹力袜，物理预防），围手术期可适当给予抗凝药物（低分子
肝素药物预防），建议术后早期下床活动。
吻合口狭窄
患者可出现严重的恶心、呕吐。
可先禁食或全流质饮食保守治疗，效果不佳者考虑内镜下球囊扩张，必要时再次手术重新吻合或切开浆肌层。
内疝与肠梗阻
内疝常见于LRYGB术后，可发生于手术后任何时间，严重时可出现
肠梗阻。
患者可频繁出现恶心、呕吐，无法正常进食。
必要时需二次手术解除内疝。
吻合口溃疡
表现为腹痛、恶心、呕吐等症状。
首选保守治疗（质子泵抑制剂为主），保守治疗无效时可考虑再手术。
倾倒综合征
临床表现为进食后心动过速、恶心、头晕甚至晕厥等。
预防措施主要包括：少食多餐，避免过甜、过浓饮食。
胆囊结石
发作时表现为发热、腹痛等症状。
对于没有胆囊结石的患者，不推荐预防性胆囊切除术。术后可应用药物，预防形成
胆管结石。
营养不良
术后患者可出现多种维生素、蛋白质、电解质和矿物质等营养素缺乏。
表现为体弱乏力、面色发黄、脱发、厌食等症状。
对于行减重术的患者，建议术前、术后均常规检测营养素水平，且术后常规补充复合维生素、铁、钙等营养素。
胃食管反流
LRYGB可减少胃食管反流的发生，而LSG则诱发胃食管反流。
针对患者具体情况，选择最合适的手术方式。
恢复过程
疼痛情况
术后数天常会感觉到胃部痉挛性疼痛，随着时间而减轻。
如果疼痛难以忍受，可以向医生反映，开具止痛药物。
拆线、拔管
手术后⼀般会定期伤⼝换药，每2～3天⼀次。
手术切口一般在7～10天愈合，如果是皮内缝合切口无需拆线，高龄患者、合并一些基础疾病（如糖尿病）者愈合时间可能会适当延长。
经验丰富的减重与代谢外科，一般手术中不插尿管、胃管及腹腔引流管。如果病情需要，可由主刀医生根据病情酌情放置。
瘢痕情况
切口短期内可有发红、隆起等表现。
一般在半年后
瘢痕逐渐变得平整、颜色淡、柔软、不明显。
后续治疗
治疗后用药
术后通常会使用质子泵抑制剂3个月。
此外还推荐口服维生素、叶酸、铁剂和钙片。
饮食注意
恢复进食后，应遵循绝对的少食多餐原则。
清淡饮食，短期内以流质食物为主，不吃或少吃油腻食物。
避免食用不易消化、刺激性食物。
戒烟、戒酒。
提倡高蛋白、低碳水化合物、低脂肪的饮食结构。
复查
出院后短期内如果发现任何不适，请及时复诊就医。
术后1周、1个月、6个月、1年及2年复诊。
日常生活
应长期监测体重，遵从营养师饮食指导，养成良好饮食习惯，每年复查，终身随访。
多饮水，避免摄入碳酸饮料和使用吸管，以免发生胃胀气。
含咖啡因的饮料有利尿作用，应避免饮用。
不鼓励摄入深加工过的零食和加糖饮料，因为它们营养单一且会增加热量摄入。
适当体育锻炼，关节退化性疾病的患者可进行水中锻炼，以缓解关节疼痛。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
