矫正严重脊柱侧凸的手术
住院10～15天，术后每3～6个月定期随访，1年后每年随访
术后需佩戴支具3个月，手术成功后外形、心肺功能等改善明显
手术难度较大，风险高
定义
当脊柱侧凸严重（Cobb角超过45度），且保守治疗无法缓解症状时，可采取手术进行脊柱侧凸的矫正。
本文中的脊柱侧凸手术主要以最为常见的青少年特发性脊柱侧凸为例进行介绍。
疗效和安全性
治疗疾病
脊柱侧凸。
治疗效果
发育期轻度脊柱侧凸应尽量推迟手术，通过支具治疗，部分患者可免除手术，部分患者的手术时间可推迟到生长发育相对成熟的阶段。
脊柱侧凸手术将70%～80%的侧弯椎体矫正到原来位置，即算手术成功。大多数的脊柱侧凸，通过矫形融合后，症状可得到缓解，并较少复发。
具体的治疗效果与患者的疾病分类、严重程度及有无并发症有关。
安全性
脊柱侧凸手术难度较大，风险较高。因脊柱侧凸会带来包括脊柱、心脏、呼吸等多器官的功能改变，要纠正脊柱侧凸带来的各种问题，对于麻醉、手术、术后护理、康复等多个环节的要求较高，任何一个环节出现问题均有可能导致整体治疗的失败。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，脊柱侧凸的手术治疗被列为四级手术。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
脊柱侧凸的手术治疗费用通常较为昂贵，报销前的总费用一般在（10～20）万元。
治疗费用包括手术费用、医用骨科耗材费用、麻醉费用及其他住院诊疗费用，费用的多少与手术方式、医用骨科耗材的选择有较大关系。
不同的手术方式会选择不同的骨科耗材，不同类型的骨科耗材间效用及费用并不相同，选择国产或进口骨科耗材的费用亦有所区别，通常进口耗材贵于国产耗材。
治疗费用与患者的病情有关，像先天性脊柱侧弯病变比较局限，需要进行手术矫正的节段较少，一般在10万左右；若脊柱侧凸累及整个胸、腰椎，需要进行手术矫正的椎体节段较多，费用则可达20万甚至更多。
治疗费用与社会、经济因素的不同而有差别，不同地区的物价管理部门对于相同的医疗服务费用的标准亦有差别。医院级别越高，可能手术费用就相对越高；治疗地的经济越发达，医疗服务价格也会相应越高。
非营利性医疗机构的定价由当地的卫生行政部门和物价管理部门统一规定，营利性医疗机构实行自主定价，在物价管理部门备案。
医院科室选择
脊柱侧凸的手术矫正涉及到多学科的协作，对于术前的评估、术中的操作、术后的护理及康复等要求较高，一般在专业科室分类较全面的三甲综合医院或骨科专科医院开展。
脊柱侧凸的手术一般在骨科进行，若科室分类较细，亦可就诊于脊柱骨科或脊柱外科。
适宜情况
支具治疗不能控制畸形发展，
脊柱侧凸的度数继续增加。
肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需矫形者。
保守治疗不能控制，生长期儿童侧凸不断加重，或伴有神经症状者。
Cobb角（上端椎上终板的垂线与下端椎下终板的垂线的交角）45°以上的青少年型脊柱侧凸。
Cobb角40°，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。
不宜情况
有椎管内和脊髓发育畸形，影响神经发育及生长。
全身情况不良、有重要脏器疾病。
手术区域附近皮肤有感染病灶。
有尚未控制的心脑血管及中枢神经系统疾病。
主要脏器如心、肺、肝、肾等机能不全者。
有不适宜麻醉（全麻）的相关情况，如新发脑梗、凝血功能障碍、严重贫血等。
由于需要完善术前检查、术前准备，术后需要换药、进行影像学检查等，患者通常需要住院。住院时间一般为10～15天，各地区、医院及专科略有不同。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血指标、传染病指标等，目的是排除手术禁忌证，发现有水、电解质及
酸碱平衡失调和贫血等情况时予以纠正。另需对凝血因子功能及血小板功能进行评估。
因手术较大，术中可能会剥离较多组织，为防手术时出血较多需要输血，术前一般需检查血型，根据实际情况进行备血。
对择期
脊柱侧凸手术的患者，如果提前采集自己的血液，供手术中使用，可避免输入同种异体血带来的不良反应。
影像学检查
X线检查
术前必须拍摄欲融合脊柱节段的正位、侧位和脊柱弯曲像（Bending像）。
直立位全脊柱正侧位像，是诊断的最基本手段。X线包括整个脊柱。照X线相时需直立位，不能卧位。若病人不能直立，宜用坐位像。
脊柱弯曲像，包括立位、卧位弯曲像，目前以仰卧位弯曲像应用最多。
CT检查
CT全脊柱CT扫描。
CT还可以及时发现椎管内存在骨性畸形，如椎管骨性纵隔等。
CT三维重建还可以更加全面观察到畸形的部位和形态，有利于发现畸形中的细节，包括半椎体的大小和范围等。
MRI检查
MRI检查可以清楚地显示脊髓的形态和位置，发现
脊髓空洞症、
脊髓纵裂和脊髓栓系症等畸形。对于这些畸形，常常需在侧凸矫形前先进行神经外科的处理，否则可能会增加侧凸矫正的风险。
脊髓造影检查
脊髓造影又称椎管造影，是利用水溶性碘剂等显影剂，注入蛛网膜下腔，操作后及时行X线片或CT等检查以显示其中病变的检查法。多在腰3-4或腰4-5间隙进针。
作为一种有创操作，已逐渐被CT、MRI检查替代，仅在其他检查无法判定病变性质时使用。
其他检查
肺功能检查
肺功能检查主要用于评估患者对手术的耐受力及术后发生并发症的可能性。
青少年特发性脊柱侧凸患者如果有运动耐受性差的病史，侧弯角度>60°同时有反应性气道病的病史，或者侧弯角度>80°，均应该行术前肺功能检查。
最重要的指标是最大肺活量。
心电图检查
术前常规需要进行
心电图检查，以评估术前的心脏功能，排除或控制对手术不利的疾病因素，如急性冠脉综合征、急性心衰、房颤、频发室早等。
超声检查
因脊柱侧弯会影响心肺功能的发育，通常亦会根据病人实际情况，有选择地进行心脏超声的检查，以综合评估病人对手术的耐受程度。
若患者有活动不便、长期卧床、血液高凝等因素，尚需要进行外周血管超声的检查，以排除下肢深静脉血栓等情况。
双能X线吸收测量法
对于怀疑患者存在骨质疏松症时，可对其行双能X线检查，但常用于有确定风险因素的患者，如高龄、吸烟、有骨折病史或有骨折的一级亲属。
治疗前准备
调整正在接受的药物
非甾体抗炎药物
术前应停止使用含
阿司匹林或其他非甾体抗炎药物，因为这些药物可能增加术中失血。
避孕药
术前1个月应当停止服用避孕药，因为这些药物可能增加术后
血栓性静脉炎的发生率。
抗凝药物
常用的抗凝药物包括香豆素抗凝血剂类（如华法林）、选择性Ⅹ
a因子抑制剂（如
利伐沙班）等，术前均需要根据情况进行调整或停用，可以根据INR（
国际标准化比值）进行个性化调整。
抗血小板药
常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、
替格瑞洛等，一般阿司匹林和氯吡格雷术前一般停用1周以上。
替罗非班快速起效，快速失活，停药24h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代用药。
控制基础疾病
哮喘病或慢性阻塞性肺病
术后患者常需要卧床，对于本身就有哮喘病或慢性阻塞性肺病的患者来讲，更容易出现通气不畅、肺部炎症，一般需要在术前控制哮喘或
慢性阻塞性肺疾病的症状。
冠心病或脑血管疾病
新发的冠心病或脑血管疾病是脊柱侧凸手术的禁忌证，对于已经控制症状的冠心病或
脑血管病患者，需经评估至可耐受手术。维持症状缓解的药物需按照麻醉和出血控制要求进行调整。有相关病史的可以查冠状动脉CTA甚至冠脉造影。
糖尿病
血糖控制不理想的糖尿病患者，术后易造成伤口溃疡、不易愈合等，给预后造成很大的影响。一般需在术前将糖尿病控制在正常水平，减少术后感染和愈合缓慢的风险。
营养不良
很多的脊柱侧凸症患者都有营养不良，体质较差，会影响术后的恢复速度。且营养不良的状态下对于重大手术的耐受程度亦受影响，鼓励患者术前补充营养，提高体质。
骨质疏松症
存在骨质疏松症的患者椎体较为松软，内固定容易导致器械松动和手术失败。术前应尽量纠正骨质疏松，补充钙质，减少钙流失。骨质疏松症的治疗包括补充钙质、维生素D、双膦酸盐类（
阿仑膦酸、
唑来膦酸）等。
安排生活工作
手术住院大约需要10~15天，术后的恢复周期长，患者通常需要长期卧床，脊柱侧弯术后的恢复期因人而异。一般的脊柱侧弯手术，术后3~5天可以下地，7~10天出院，4周后可以恢复上学，6周后可以恢复工作。
术后的康复过程中，应逐渐增加背部肌肉的负重及力量，避免植入器械不牢固而导致固定松动和手术失败。在康复的过程中，通常需要长时间佩戴支具。早期应在他人协助搀扶之下进行行走及负重的训练，待固定稳固和肌肉力量恢复之后再进行更进一步的康复训练。
术前锻炼
为了手术后的变化可以进行适应性训练，包括练习在床上大小便，也可以向医护人员了解术后正确的咳嗽和
咳痰方法。另外可做增加肺活量方面的运动，比如慢跑、游泳或登山。
术后需要较长时间的卧床，可以在术前锻炼在他人协助下翻身。
饮食准备
手术一般是在麻醉下进行，所以通常在术前8~12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。手术前建议戒烟、限酒。
衣着服饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
留置导管
手术前一般会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。全麻手术者留置导尿管一般是在麻醉后进行，患者对此过程不会有感觉，但术后尿道处常会有轻微不适。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
治疗过程
麻醉情况
该治疗需要术前
全身麻醉，因手术较大，麻醉过程中的监测也极为重要。
由于脊柱手术需要广泛解剖，有必要建立大的静脉输液通道（通常需要建立中心静脉通道）。
动脉插管有助于连续监测血压。
留置尿管有助于监测尿量。
常规监测系统包括心电、测血压袖套和食管镜。
治疗部位和切口位置
根据脊柱侧凸累及的椎体及严重程度，选择不同的手术方案。最常见的是脊柱侧凸的后路手术，亦有部分患者施行前路矫形固定。
脊柱后入路：采用俯卧位，大腿后伸，腰部垫好，膝关节轻度屈曲，在受压点上衬垫。切口位置通常为脊柱侧凸累及的椎体正中切口，其切口通常较大。
脊柱前入路：通常采用侧卧位，入路在T12肋骨或者沿第11肋骨作横切口。
术中神经监测
在脊柱侧凸手术中，可通过脊髓体感诱发电位和运动诱发电位监测脊髓神经的完整性。
治疗过程
手术开始后，患者只需安静平躺，麻醉医生会在患者呈仰卧位的时候予以麻醉。当麻醉完成后，再根据患者的具体情况调整手术体位。
脊柱后入路
切开患者的皮肤和皮下，从而对肌肉进行彻底松解。对于脊柱侧弯的患者，麻醉药物以及肌肉和筋膜的松解非常重要，通过麻醉药物放松肌肉，通过手术中对肌肉进行剥离，从而使患者的骨性结构得到充分松解，对于侧弯很多时候已经达到30%~40%松解和缓解。
根据手术规划，在指定的椎体节段植入椎弓根螺钉，根据不同的手术技术，植入的螺钉数量及位置有所不同。
使用钉棒系统让钉子重新排列组合。椎体在螺钉的作用下，位置得以重新排列，从而矫正脊柱弯曲状态。
在进行手术矫正的同时，通常会进行脊柱节段的融合手术，通过在植入金属钉棒支架系统的基础上，对部分椎体植入自体骨或者同种异体骨颗粒，而这些自体骨或骨颗粒在融合后会将脊柱固定住，原有的椎体关节则被融合，即为椎体融合手术。
术后一般需要在手术区域留置引流管，根据手术的大小，可留置1~4个引流球。根据术后恢复及引流量的情况，一般术后24~48小时拔除引流管。
脊柱前入路
切开皮肤及皮下组织，显露目标椎体后，切除需做融合节段的椎间盘。在椎体上植入螺钉，并应用连接杆，旋转矫正脊柱侧凸的三维畸形，并植骨融合。
胸膜外腹膜后间隙引流管一般在术后24~48小时拔除。如果进入胸腔，
胸腔闭式引流管也可在48小时内拔除。
治疗感受
全麻后患者失去意识，在手术全程中亦不会感觉到疼痛。术后，随着复苏进程，意识及呼吸逐渐自主恢复，予以拔除气管插管，经观察
生命体征平稳后，返回病房。
患者若病情较为严重，手术持续过程较长，术后可能进入ICU（重症监护室），进入ICU则并不需要等待麻醉苏醒，可在ICU中待病情稳定后予以复苏。
术后患者身上会置入中心静脉置管、尿液引流管、伤口引流管等，会有不适感，且通常手术部位疼痛强烈，一般需要予以镇痛支持。
治疗时间
该手术大约需要6～10小时，手术时间可能会受到麻醉效果、
脊柱侧凸累及节段、脊柱侧凸的角度、是否涉及椎体旋转以及选择的手术方案等因素影响。
护理
护理注意事项
鼓励患者行有效呼吸，促进心肺功能恢复。
鼓励患者在病床上行腰背部肌肉的等长伸缩活动，促进血液回流吸收。
鼓励患者早日下地活动，减少下肢静脉血栓的形成。
监测与检查
术后前几天通常会监测
生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等，并抽血检查电解质，以防止出现心脑血管并发症、水电解质失衡等。
在麻醉恢复后，需要关注四肢的运动及感觉功能，如果有感觉或者运动异常，需及时与主治医生沟通。
在麻醉恢复后，一般会复查全脊柱X线片及脊柱CT以检查
脊柱侧凸的矫正恢复情况。
饮食营养
术后麻醉苏醒后即可恢复饮食。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒，以利于伤口和矫正融合椎体的康复。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆类等食物，这样有助于伤口和矫正融合椎体康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果，以促进肠胃蠕动，防止因活动量下降导致便秘。
并发症及应对
手术矫形或固定失败
通常发生在手术后1年内，复查发现矫形失败或固定不良，脊柱侧凸的矫正未达理想角度，其常见原因包括骨质疏松、术后脊柱运动强度过大、内固定器械强度不够等。
伤口感染或愈合不良
表现为伤口红、肿、热、痛，严重时有脓液形成。患者和家属应当保持伤口干燥清洁，避免伤口纱布脱落，配合医生定期换药。出院后如果发现伤口有渗液、脓液等流出，提示伤口感染、不愈合，应当立即就医。
压疮
主要发生于长期卧床、免疫力低下、翻身及活动较少的患者。身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，形成
压疮。家属要每1~2小时为患者翻身，腰部骨突起的部位垫软毛巾。
下肢深静脉血栓
由长期卧床和血液高凝状态引起，家属可以帮助患者按摩腿部肌肉，鼓励患者早日在床上活动下肢或者下地活动，防止
血栓形成。一旦诊断有血栓形成，则禁止再进行按摩。
坠积性肺炎
主要发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是老年、体弱和患有慢性病者，表现为发热、咳嗽、咳粘稠痰。家属应当每1~2小时为患者翻身、拍背一次，保持肺功能。
恢复过程
伤口的处理
当伤口的渗血或渗液渗透纱布或敷贴，则需要立即更换纱布或敷贴。
伤口的换药频率依据伤口的恢复情况，待伤口稳定后每3日换一次药。
使用骨科气垫床有助于减少伤口的局部压迫。
管路的处理
尿液引流管一般于术后可下地后拔除，在拔除之前可定时夹闭引流管练习憋尿，等憋尿有感觉后拔除尿管。
伤口引流管根据伤口的每日引流量，决定拔除的时间，但一般不应超过术后1周，以防增加感染的风险。
中心静脉置管的留置时间可稍长，但在接其他输液管路时，注意无菌操作，表面定期消毒。
支具的使用
脊柱侧凸手术后，支具的使用可有效保护脊柱的稳定。
支具佩戴主要功能即为保证脊柱侧弯矫形骨质愈合，防止在椎体融合阶段出现内固定失败情况。
大多数情况需佩戴1～3个月左右，支具佩戴过程中，考虑到支具佩戴对某些骨性突出部位造成压迫。所以佩戴支具在骨性隆起部位时，要注意用棉垫或者毛巾类软性东西做保护，以防止支具对皮肤造成压迫损伤。
躺在病床上或翻身时，无需使用支具。
下床活动时，需佩戴支具，并在家人或者医务人员的保护支撑下，进行适当活动，防止摔倒。
后续治疗
治疗后用药
术后通常会使用抗凝药物、抗生素、止痛药等，目的是预防
静脉血栓形成、抗感染、降低疼痛感。
患者术后需卧床一段时间，且身体术后处于高凝状态，一般需要服用抗凝药物（新型口服抗凝药物如
阿哌沙班、
利伐沙班等），减少下肢深静脉血栓的发生。
止痛药则根据患者对疼痛的耐受程度，但一般的止痛药物对消化系统具有刺激性，使用过程中需关注患者有无腹痛、黑便等并发症。
若术后伤口恢复较好，无明确的感染症状，则无需长时间使用抗生素。
康复训练
根据术后不同阶段的康复特点制订康复训练计划。
术后1~3天
这段时间由于尚未拔出引流管，主要在床上进行训练。
脊柱轴向翻身，避免翻身的时候脊柱扭曲，一般在护士的帮助下进行。
四肢屈伸功能训练，在床上进行简单的握松拳、肘、伸肘、屈髋、屈膝等训练。
术后4天至出院
这段时间会拔出切口引流管，应尽早戴上支具下地活动。此阶段的活动主要包括全身肢体的功能锻炼，包括头部、躯干、四肢的活动，强度以不劳累为准。
出院后至术后3个月
需严格佩戴支具，卧床休息的时候可以脱去支具。可以适度行走，不要做剧烈的体育运动，不可搬重物，以多休息为主。
术后3个月至半年
术后3个月返院复查，根据医生的意见决定是否脱去支具。这段时间可以做一些简单的运动，如散步、游泳等，但要减少脊柱的活动，避免大幅度弯腰及扭腰，不要做对抗性的运动。
术后半年至1年
可做一些非对抗性的体育运动，如慢跑、快走、游泳等，注意循序渐进。
术后1年以后
可以恢复基本的日常生活，但不能做对抗性的体育运动，如篮球、足球等，保持正确的站姿和坐姿。
复查
复查时间术后3个月、1年、2年。
日常生活
术后3个月需要严格佩戴支具，除卧床休息和洗澡短暂取下外，直立上身时需时刻佩戴支具。
手术螺钉、钉棒等植入物一般不会影响MRI检查，但会存在伪影，可告知影像科医生体内植入物的情况。
体内植入物可通过航班、铁路等公共交通的安检，建议携带病历及其他证明，国际航班另需准备其翻译版本。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
