治疗鼓膜穿孔的常用手术
术前须常规进行耳内镜、听力学检查、咽鼓管功能等检查，必要时行颞骨CT检查
术后需要保持外耳道干洁、咽鼓管功能正常，控制上呼吸道感染
手术需要0.5~1小时
定义
鼓膜修补术是通过组织移植技术修复
鼓膜穿孔，恢复鼓膜的完整性，提高听力的操作技术。
鼓膜是一张介于外耳道和中耳的内凹状、半透明薄膜，为阻隔外耳道和中耳的天然屏障，是声音从外耳传入中耳的重要结构。
鼓膜外伤、手术、炎症、
肿瘤等，可出现裂隙或孔洞，表现出耳痛、耳鸣及听力下降等症状。
按照移植材料的贴附方式可分为三类：
夹层法：是通过分离残余鼓膜的上皮层和其下方的纤维层，将移植组织置于这两层之间而修复鼓膜穿孔的方法。适用于中等大的穿孔。鼓膜为生理位置，不易出现鼓室粘连和鼓膜的浅表愈合；筋膜从上皮层和纤维层两面接受血液供应，方便固定，容易成活。
内贴法：是将移植组织贴补于鼓膜内侧面的移植床上作为支架而使鼓膜穿孔修复的方法。适用于鼓膜小穿孔及中等大的穿孔，也适用于亚全穿孔。移植物仅从黏膜面接受血液供应，且容易与鼓室内壁相粘连。
外贴法：是在切除穿孔内缘的上皮后，分离残余鼓膜外面的上皮层，和部分外耳道上皮，然后将移植物铺放于残余鼓膜外面纤维层的方法。单面接受血供，同时易形成鼓膜的浅表愈合；上皮去除不彻底，可形成鼓膜夹层
胆脂瘤，已少有人主张使用。
按照手术借助的观察设备分为两类：
显微镜下鼓膜修补术：通过耳手术显微镜对术区进行观察，运用耳显微器械及专科设备完成鼓膜修复手术操作。
耳内镜下鼓膜修补术：应用耳内镜和高清摄像、监视系统放大鼓膜穿孔处，使用耳显微器械进行鼓膜修复手术。
疗效和安全性
治疗疾病
鼓膜穿孔。
治疗效果
通过手术，大多数患者可获得较好的治疗效果，手术成功率与穿孔面积大小、患者年龄、穿孔部位、咽鼓管功能等因素有关，多数研究结果报道，成功率为30%~98%。
安全性
这项手术通常很安全，极少导致死亡。
治疗难度和费用
治疗难度
在我国许多地区，这项手术被列为二级手术。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
进行这项手术的费用通常在0.5万至1.0万之间，包括手术费、麻醉费、材料费等。根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差别。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
通常情况下这种手术可在二甲级和以上级别医院的耳鼻喉科进行。
适宜情况
鼓膜紧张部中央性穿孔，干耳1个月以上；鼓室黏膜潮湿不是手术禁忌证，但鼓室内不得有任何脓性分泌物。
鼓室黏膜色泽正常，无广泛的鳞状上皮化生。
听力测试结果提示听骨链完整、活动好且两窗功能正常。
咽鼓管功能正常。
颞骨CT扫描示鼓室及乳突正常。
不宜情况
绝对禁忌证
急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。
颞骨CT示上鼓室、乳突有
胆脂瘤或肉芽，或鼓膜边缘性穿孔，病灶未彻底清除者。
严重的全身性疾病，如糖尿病，活动性肝炎，重症心、脑、肾、血管及血液疾病而未得到控制者
已经证实的咽鼓管完全闭锁。
相对禁忌证
咽鼓管功能不良，术中须进一步探查，如咽鼓管病变经处理后其功能不恢复者，方属禁忌。
年龄非手术禁忌证，但5岁以下小儿为中耳炎的高发年龄，且术后护理困难，建议手术一般在7岁以后进行。身体健康的中、老年人手术是相对安全的。
严重的耳蜗性聋，神经性聋，术后听功能不可能恢复至应用水平者。
病耳过去曾多次手术，中耳广泛粘连，咽鼓管功能障碍，手术效果一般不佳。
有
出血性疾病或患
血小板减少性紫癜、严重贫血，以及持续服用抗凝药，存在术中、术后出血难以控制者，可在调整抗凝治疗和恢复凝血功能后择期手术。
女性患者处于妊娠或月经期。
需要完善术前检查、术前准备，评估患者身体状况、中耳病变类型和程度后，选择合适的手术术式和麻醉方式，通常需要留院观察及治疗，时间为3～5天。
曾经患有被诊断明确的疾病、接受过手术或其他治疗、体内有哪些植入物（例如心脏起搏器、假牙）等均应在就诊时告知医生。
如果受到环境改变和精神刺激后，会发生情绪无法自控，以及出现心慌、晕厥等不适，可能会影响到能否适合立即接受治疗，以及治疗方式的选择，需与接诊医师沟通。
如在术前存在发热、哮喘发作、咳嗽和
咳痰、胸闷、心悸、腹泻、头晕、头痛等不适者，应如实告知医生。
如果对任何药物、材料、食物等过敏，需明确告知医生。
治疗前检查
实验室检查
通常会检查血常规、尿常规、大便常规，并抽血检查肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病指标等，从而发现对手术可能有影响的手术禁忌证，对水、电解质及
酸碱平衡失调和贫血等情况的纠正提供参考依据。
专科检查
术前通过耳鼻咽喉常规专科检查，有利于对疾病相关结构和功能特征系统了解，为治疗方案的制定和手术方式的选择提供决策依据。
影像学检查
通常要拍摄胸部正侧位X线片，了解有无近期
下呼吸道感染及胸腔基础疾病。
借助颞骨CT，对中耳基本结构、病变程度和范围进行必需的测评。
内镜检查
通过耳内镜、鼻咽镜检查，可进一步了解鼻腔、鼻咽、外耳道、鼓膜和鼓室的结构形态和功能特征。
耳内镜：包括观察
鼓膜穿孔的位置、大小，通过穿孔可见到的鼓室黏膜、咽鼓管鼓口以及听小骨的病变情况，有无
胆脂瘤、肉芽或脓性分泌物等。此外，外耳道的曲直，宽窄及病变等也是不可忽略的检查内容，可供选择手术切口及估计病变范围时参考。
鼻咽镜检查：鼻腔、鼻咽的黏膜特点和结构形态常可影响治疗效果，如
变应性鼻炎、
化脓性鼻窦炎等是导致咽鼓管功能障碍和中耳炎症急性发作的重要因素。
听力学检查
听力学检查是术前必须进行的重要检查，通常包括纯音听阈测试，鼓膜穿孔贴补试验，必要时行蜗窗阻塞试验。对儿童及不合作的患者可行听诱发电位检测（听性脑干诱发电位，40Hz听相关电位等）。
纯音听阈测试
通过纯音听力图判断听力损失类型，以便决定是否有手术适应证并选择术式。就
感音神经性聋来说，
鼓室成形术已无实际治疗意义，除非患者及其家属在充分了解到手术无望提高听力的前提下，仅仅要求封闭鼓膜穿孔时，方可作鼓膜成形术。
鼓膜穿孔贴补试验
对鼓膜紧张部的中央性穿孔，术前作穿孔贴补试验既可估计听骨链是否中断或固定，亦可让患者切身体会到术后听力可能提高的大约程度。
贴片前后各作一次纯音听阈检查。如听骨链未中断、活动，两窗功能正常，则贴补后听力可提高至接近正常水平。
如骨导曲线正常或接近正常，贴补后气导曲线达到10～20dB，说明听骨链正常。如贴补后仍有较明显的
传导性聋，语率范围气骨导差大于10dB，说明听骨链可能粘连、固定，或蜗窗固定，也可能因穿孔未完全被贴补所致。
贴补后听力无变化或下降者，提示听骨链已中断。
蜗窗阻塞试验
鼓膜大穿孔或完全穿孔，无论蜗窗龛暴露与否，皆可行蜗窗阻塞试验。
如蜗窗阻塞后听力提高，示前庭窗和蜗窗未固定。
阻塞后听力下降，示前庭窗固定。
两次听力曲线基本相同，表明蜗窗固定或两窗皆固定。
因蜗窗位置隐蔽，临床上，两窗同时受肉芽或
息肉堵塞的机会不多，也常被术中听骨链探查所取代。
咽鼓管功能检查
咽鼓管功能检查是术前检查的重要内容之一。因为，一方面由于
化脓性中耳炎时，咽鼓管黏膜可能受到炎症侵袭而影响其功能。
细菌学检查
术前应作分泌物的细菌培养及药敏试验，为术后抗感染治疗提供病原学依据，指导敏感抗生素的合理使用。
其他检查
治疗前准备
调整正在接受的药物
如果正在使用的药物影响到凝血功能，往往需要调整或者停用，但具体要遵循医嘱。
控制基础疾病
患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病时，要先控制好这些基础疾病再行手术，否则可能增加手术中和手术后的风险。
安排生活工作
手术住院需要3~5天，手术及恢复期需要2~4周，完全恢复正常饮食及生活一般需要3~6个月，全麻术后24小时需要安排家属或陪护，以帮助安排饮食和生活需求，此后患者基本生活可自理。需减少接触污浊、干燥环境和易受病原微生物感染的概率。
饮食准备
此类手术根据术式和患者病情特点，可选择
局部麻醉（局麻）或
全身麻醉（全麻）下进行。
局部麻醉术前无特殊饮食限制。
术前不宜食用辛辣刺激性食物，需在术前戒烟戒酒1周以上。
多个国家麻醉协会一致建议全身麻醉术前6小时禁食固体食物、术前2小时禁水。
衣着配饰要求
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
药物准备
局麻者术前半小时口服苯巴比妥或肌注地西泮。
因需要在术后进行预防感染治疗，常在术前进行抗生素皮试。
以上药物使用的时间和剂量应遵医嘱。
术区准备
需取自颞肌筋膜作为移植材料者，应在术前1天剃发，范围达术侧耳廓周围5～7cm内；用洗涤剂及肥皂彻底清洗头部、耳部及其周围。
术前1天剪去术耳外耳道耳毛，清除
耵聍，并以酒精消毒外耳道皮肤。
长发女患者术前结发辫，短发者扣好发夹，戴手术帽，务使手术区及其周围无任何发丝遮盖。
留置导管
此手术一般耗时较短，无需流质导尿管，术后可经口饮食，无需流质鼻胃管。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在麻醉下完成的，麻醉医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。
特殊医疗耗材
术中如使用人工或异体移植材料，会根据所在医疗机构采购类型选择，部分地区医保政策可报销（如北京地区可在达到报销基准并未满全年上限前提下报70%），部分地区全自费。
治疗过程
麻醉情况
该治疗需要术前麻醉，根据患者全身情况，在局部麻醉或
全身麻醉下进行。
对疼痛耐受能力差、恐惧手术，以及不能满足稳定状态配合手术的患者，如小儿、慢性咳嗽患者及各种原因导致的
震颤患者等，宜行全身麻醉。
全麻者，医生会先让患者吸入或静脉输注药物昏睡，通过口腔或者鼻腔插入气管插管，帮助患者在手术中呼吸、保持呼吸道通畅。这种麻醉状态下患者是没有意识的，感觉像“睡了一觉”。
全麻通常比较安全，不会影响患者智力，但可能会出现胃食管反流以及反流物误吸（误吸可能会造成窒息、
吸入性肺炎）、呼吸道梗阻、通气量不足、
低氧血症、血压过高或过低、心律失常等并发症，一般出现在手术中，麻醉师会及时处理。
治疗部位和切口位置
鼓膜修补术为
鼓膜穿孔的外科治疗方法，治疗部位在鼓膜。
手术切口位置
术区切口：根据不同类型手术方式，需在鼓膜、外耳道、耳后沟等处进行切开，为移植床的制备创造条件。
移植物切口：如需取自体移植物，常根据移植物种类，选择相应切口。如取颞肌筋膜则需在耳廓上缘2cm处作横行2~3cm切口，取耳屏软骨者，多在耳屏边缘内侧2mm左右纵行切开。
治疗过程
局麻或全麻患者均取仰卧位患耳朝上，待麻醉满意后即可施术。
手术步骤
制备移植床：在鼓膜上制造新鲜创面，以提供移植物附着生长的基础。
采取移植组织：采取颞肌筋膜、乳突骨膜、耳屏软骨膜等移植材料。
铺放移植物：将移植材料经修剪整理后，铺放于移植床上，进行自体组织还纳与覆盖。
外耳道填塞：用填塞材料衬托并固定移植物，完成外耳道填塞、关闭术腔。
治疗中配合
局麻手术中，需要患者放松身体，保持平静呼吸，如感到不适应避免头部晃动，需示意术者暂停手术对症处理后，再继续手术治疗。
全麻手术过程中，患者处于无意识状态，经过麻醉气管插管，各项
生命体征和生理行为均由麻醉师维护，术中无需配合。术后在麻醉苏醒时，需要配合麻醉师提示，用力规律呼吸，通过适时抬举手脚、睁眼等动作反映自身的恢复状态。
包扎和填塞
如取自体颞肌筋膜者，需要对颞部术区加压包扎，以防术后血肿发生。术中常会在鼓室内及鼓膜附近填塞
明胶海绵，也有在鼓膜外侧填塞短
碘仿纱条的情况。
手术后安置
手术完成并麻醉恢复无不适者，可直接返回病房。
治疗感受
如果经过满意的局部麻醉，术中多无明显疼痛感，但因操作中触碰鼓室结构功能区域，可能发生一过性噪音、眩晕及面部抽动等反应，多在刺激因素去除后消失。接受全麻者，手术中患者没有意识，也不会感到疼痛和不适。
治疗时间
该手术需要0.5~1小时，手术时间可能会受到麻醉方式、手术类型、出血程度、术者水平等因素影响。选择
局部麻醉下进行手术，还与患者配合程度有关。
护理
护理注意事项
术后活动
鼓膜修复手术后患者不建议立即过度活动，宜在手术当日半卧位静养，术后第2天可适当短时漫步，以防下肢静脉血栓的形成。
术后1周内不宜洗澡和洗头，可用净水擦拭身体，避免污水进入术耳，造成术后感染导致术后移植物坏死。
术后4周内禁止游泳、潜水及进行负重、跑步、打球等剧烈活动，以免污水进入术区造成感染，或因头部过度振动引起移植物移位和脱落。
在医生确认术后恢复完成时，可循序渐进恢复正常生活和运动。
饮食护理
国内外研究均证实全麻术后早期进食并不会引起腹胀或者呕吐等不适，反而能有效改善肠道黏膜的屏障功能，减少肠道菌群失衡、易位，促进患者术后胃肠道功能的恢复。
全麻术后2~4小时可适当少量饮水，如无特殊不适者，可选择常温流质饮食，如牛奶、糖水等。术后6小时后，可逐渐恢复半流质饮食，如稀饭、软面、蒸鸡蛋。
术后第1天开始，可选取易咀嚼、易吞咽的易消化、好吸收食物，避免辛辣、刺激性和易致敏食物摄入，以免引发喷嚏、咳嗽和咽喉刺激症状。
局麻手术后一般不对饮食做特殊禁忌和推荐，可参考全麻术后第1天饮食要求进食，主要以清淡、富含营养为宜。
疼痛的护理
此手术术后疼痛常不明显，如术后发生术区疼痛，应及时与医护人员反映，需对术区血肿、感染等致病因素进行鉴别。
关注面瘫征象
如发生露齿、闭眼等动作，以及两侧面部不对称和味觉减退等特征，需立即通知医护人员，评估面神经及其分支的病变程度和范围，积极调整抗炎处理或选择面神经减压处理。
其他
尽量避免术后短期打喷嚏和剧烈咳嗽，可嘱患者张口深呼吸以抑制之，否则张口打出，以免气流振动导致移植物移位。
监测与检查
全麻术后6小时内通常会监测
生命体征，包括监测心率、脉搏、血压、呼吸等。
术后24小时后，可抽血检查血常规、
C反应蛋白等实验室检查，排除和观察术后可能出现的感染。
饮食营养
局麻者术后半小时可进食软流质，避免过度咀嚼和大口吞咽等动作。全麻术后３～５小时后可进温冷流质，先少量摄入温水，如无咽部刺激症状和胃肠道不适，可逐渐过渡到如奶、汤等温冷流质。
术后第1天胃肠功能尚未完全恢复，饮食以流食为主，包括牛奶、稀粥、蒸鸡蛋、肉汤等，次日可逐渐恢复正常饮食。
避免食入存在致敏风险和过热及过冷的食物，以免造成咳嗽和打喷嚏等过敏症状。
注意补充优质蛋白质，如新鲜瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等食物，这样有助于伤口愈合及机体抵抗力的恢复。
并发症及应对
术区感染
术后短期内发生
耳流脓，移植组织脱落，常导致手术失败。此种术后中耳感染多因中耳内有潜在的感染源未彻底清除，或真菌性外耳道炎未彻底治愈，或术后合并上呼吸感染等所致，还可因术中未注意无菌操作引起。
预防和处理：术前若做到严格掌握手术适应证和禁忌证，术中注意无菌操作，此种并发症多可避免，如发生
头皮血肿继发感染或耳廓软骨膜炎者，需要进行脓腔开放引流，并取分泌物进行细菌培养及药敏试验，采取针对性抗感染治疗。
鼓膜位置异常
如外侧愈合，前方钝角形成，
鼓膜内陷，甚至发生中耳粘连等，均可导致术后听力不提高，或传导性听力损失加重。中耳粘连多因手术操作粗暴，广泛损伤鼓岬黏膜，或因鼓室黏膜局部病变而行切除，但未用适当方法隔离移植物和鼓室内壁而引起。预防和处理：
鼓室黏膜肥厚多为可逆性病变，无须刮除；如有肉芽或
息肉，亦仅切除局部病变即可，鼓岬黏膜宜妥为保存。
前角变钝多因局部瘢痕组织形成所致，轻者可试用浸有
可的松和
糜蛋白酶的棉片放置局部，以减少其厚度。重者及外侧愈合者须再次手术。
因移植组织内侧未予足够固定而发生的鼓膜内陷，而咽鼓管功能正常者，术后数月内一般可恢复正常。
如与咽鼓管功能不良有关，经咽鼓管吹张和病因治疗后亦可得到改善。
耳鸣，感音性聋
极少见，多与术中过度刺激听骨造成内耳扰动或术中、术后应用耳毒性药物所致。
预防和处理：术中须注意尽可能不触动或少触动听骨，必须触动听骨时，动作一定要轻巧。术中及术后禁止在局部或全身应用耳毒性药物。
味觉减退或消失
多为术中牵拉或切断鼓索神经所致。
预防和处理：术前熟悉解剖结构特点，术中操作稳慎，减少对此神经的过度机械牵拉和损伤。
继发性胆脂瘤
用外贴法或夹层法者，术中如残余鼓膜上皮未彻底分离，遗留于鼓膜与移植物之间或鼓室内，日后可形成
胆脂瘤。
预防和处理：尽量不选择外贴法，使用夹层法修复鼓膜时，应仔细辨别鼓室及术区上皮组织形态，适当进行术腔冲洗，避免上皮组织残留。
继发性穿孔
继发性穿孔是指
鼓膜穿孔已愈合，新鼓膜出现的穿孔。原因：中耳再度发生急性炎症；变态反应性中耳炎未得到控制；
慢性鼻窦炎等上呼吸道慢性疾病未得到适当治疗。
预防和处理：可定期复查并积极治疗上述疾病，预防病情迁延并波及中耳造成新发鼓膜穿孔。当继发小穿孔时，常在基础疾病得到有效控制后自行愈合，如穿孔3个月无自愈倾向时，可考虑行鼓膜修补术治疗。
恢复过程
手术后患者多无痛苦表情，术后疼痛常不明显。
术后24~48小时后，可能见到术耳外耳道出现洗肉水样间断渗液，多在创面修复愈合过程中逐渐减少。
如有耳道及耳后缝线者，常在术后7~10天拆线。
术后2周酌情取出外耳道填塞材料。
鼓膜修补术后，血管纹可从鼓膜松弛部或鼓环四周向移植物生长，血供良好者，术后10日～2周移植物变为红色。以后移植物逐渐变薄，该处出现半透明的正常鼓膜。如术后2～3周移植物上仍无任何血管纹生长，移植物终将坏死脱落，则手术失败。
后续治疗
如术后长期外耳道溢液不能自止，以及出现脓性分泌物时，提示炎症未得到有效控制，需及时就医。
如发生患侧头痛、头昏及发热等不适，提示
颅内感染发生风险，应及时就医。
如术后听力较术前无明显提升，甚至下降者，需要告知医生，完善检查明确原因。
术后2周第1次返院复查，清除外耳道内
碘仿纱条及术腔内残余的
明胶海绵，观察外耳道皮瓣和鼓膜上情况。
术后2周如取出外耳道填塞物，发现移植物成活，鼓膜形态完整者，可嘱患者捏鼻鼓气，每天3次。
术后4周复查第2次，观察鼓膜生长情况，继续进行捏鼻鼓气动作。
术后3个月复查纯音听阈，了解听力恢复情况。
术后6个月再次随访，检查过敏及听力情况。
日常生活
居家环境：保持室内清洁、通风，避免过度干燥或潮湿。
此手术完全恢复后，不会对其他医学检查或治疗造成影响。
术后4周内避免乘坐高铁、动车、飞机等易致负压的交通工具出行，安检过程不受影响。
术后4周内桑拿、泡温泉及易产生剧烈振动和术耳进水的运动不被推荐，如跑步、游泳、潜水和打球等。
术后4周内建议暂停性生活，避免情绪过于激动，造成耳部供血异常。
此手术无机械和电子植入物，对使用手机和微波炉等设备没有影响。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
