结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可侵犯全身多个脏器，肺结核最常见
可有长期低热、倦怠、夜间盗汗等全身症状，不同器官的结核症状不同
由感染结核分枝杆菌引起
主要是抗结核药物治疗，必要时可联合手术治疗
定义
结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎症，具有传染性。
典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。
结核病可发生于全身各部位，其中肺结核最常见，占80%～90%。
分类
结核病主要分为肺结核和肺外结核。
肺外结核是指肺部以外的器官发生结核病变，如骨关节结核、消化系统结核、泌尿生殖系统结核、
结核性脑膜炎、
淋巴结结核等。
还有一类潜伏性结核感染，体内存在结核分枝杆菌，无临床活动性结核病证据，不具有传染性。
发病情况
全球情况
结核病在世界范围内的流行状况与经济水平相关，95%的结核病诊断以及与结核病相关的死亡发生在发展中国家。
随着防控和医疗水平的提升，结核病发病率和死亡率每年下降2%～3%左右。
艾滋病与结核病共感染以及
耐药结核病，是目前威胁全球结核病防控的两大主要问题。
我国情况
据世界卫生组织估计，目前我国结核病年发患者数约为88.9万，占全球年发病患者病例数的9％，仅次于印度，居世界第二。
我国结核病死亡率为2.6/10万，在30个结核病高负担国家中排29位。
耐多药结核问题日益严重。我国每年新发生的耐药结核病患者数占全国结核患者总数的1/5，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。
致病原因
结核分枝杆菌感染是引发结核的根本原因，通过以下3个基本条件进行传播。
传染源
携带结核分枝杆菌者，主要是开放性排菌的肺结核患者。
传播途径
经呼吸道飞沫传染，是最常见和最重要的途径。
也可经消化道感染（食入带菌的食物，如含菌牛奶等），少数经皮肤伤口感染。
易感人群
人群普遍易感，有以下危险因素的人群更容易得结核病。
患有糖尿病、艾滋病、癌症以及慢性消耗性疾病，免疫力下降。
生活贫困或患有其他疾病导致营养不良。
使用某些药物、吸烟、大量饮酒导致免疫力低下。
长时间待在人群密集、通风较差的地方，如居住拥挤、学校、医院、监狱等。
发病机制
结核分枝杆菌是细胞内生长的细菌，不产生内、外毒素，结核病的发病机制是由结核分枝杆菌引起的细胞免疫和Ⅳ型超敏反应（
变态反应），在杀伤细菌同时导致组织破坏。
当结核分枝杆菌在细胞内繁殖时，一方面可以引起局部炎症，另一方面可以发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。
机体对结核分枝杆菌产生特异性细胞免疫的时间一般需要30～50天，在临床上表现为皮肤
结核菌素试验阳性。
结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核分枝杆菌致病力之间的矛盾关系。
在机体抵抗力增强时，结核分枝杆菌被抑制、杀灭，病变转向愈合，反之，则转向恶化。
肺结核
肺结核是结核病的主要类型。
全身症状
发热，多数为长期低热，午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。
部分患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，即使休息半小时以上仍难平复。
妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。
当病情急剧进展时则出现
高热，体温达到39℃以上，呈
稽留热（数周或数天24小时体温波动＜1℃）或
弛张热型（24小时体温波动可＞2℃），可有畏寒（怕冷），很少出现寒战。
呼吸系统症状
咳嗽、咳痰
浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。
有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。
合并
支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性
呛咳，可伴局限性哮鸣音或喘鸣音。
咯血
结核病患者在疾病不同阶段都可出现咯血。
少数愈合性纤维化和钙化病灶牵拉，造成继发性支气管扩张，也可间接引起咯血。
呼吸急促（气急）
重度脓毒血症和高热可引起气急。
广泛肺组织破坏、
胸膜增厚和
肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。
肺外结核
临床表现除了持续消瘦、夜间盗汗，全身乏力、厌食、低热等，不同系统的结核症状有不同，具体如下。
骨关节结核
骨关节结核可发生在任何年龄段，青少年好发。
干酪样坏死型
可见明显干酪样坏死和死骨形成，可有囊肿、窦道、畸形。
病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽肿组织形成，坏死物形成结核性“脓肿”，但并无红、肿、热，称为寒性脓疡（肿）。
病变穿破皮肤可形成经久不愈的窦道。
增生型
比较少见。
没有明显的干酪样坏死和死骨形成。
脊椎结核
破坏椎间盘和临近锥体，造成脊椎后突畸形，同样可在脊柱两侧形成“寒性脓疡（肿）”。
关节结核
髋、膝、踝、肘等关节结核多见。
肠结核
多见于成年人，儿童少见。
溃疡型
多见，结核分枝杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，造成破溃后形成溃疡。
增生型
较少见，肠壁大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生是病变特征。
腹部肿块：常见，多位于右下腹，特点为质韧、较固定、按压时疼痛。
可出现腹痛、阵发性绞痛，右下腹、脐周多见，进食后加剧。
泌尿生殖系统结核
肾结核
常见于20～40岁男性，单侧多发。
最早出现的症状多为尿频，是干酪样病灶向肾盂穿破后，含有脓液和结核分枝杆菌的尿对膀胱刺激所致。
当膀胱发生病变、出现膀胱
结核性溃疡时，尿频更为严重，可出现尿急、尿痛等症状。
血尿为部分患者的首发症状。
生殖系统结核病
男性可有附睾和睾丸肿大、变硬，导致不育。
前列腺和精囊结核无自觉症状，少数可出现会阴不适、血精、射精痛等。
女性生殖系统结核可有不明原因月经异常、不育等情况。
结核性脑膜炎
青少年多见。
淋巴结结核病
青少年多见。
表现为淋巴结逐渐肿大，可形成较大包块。
也可穿透周围组织（皮肤、气管、肠管等）形成瘘。
就医科室
感染科
与肺结核患者有密切接触，出现低热、咳嗽、
咳痰、痰中带血或
咯血，建议及时就诊。
呼吸内科
出现低热、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等症状，建议及时就诊。
急诊科
出现大咯血、呼吸困难时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可戴口罩，尽量避免乘坐公共交通工具。
就医前避免自行服用药，以免影响医生对病情的判断。发热患者，可先采取物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医时，常需要拍摄胸部X线片或胸部CT，故应避免穿着含金属材质的衣物，已怀孕或准备怀孕者须及时告知医生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？是否有什么规律？
是否有咳嗽、咳痰？痰中是否带血？
夜间睡觉时经常会出汗吗？
是否有呼吸困难和胸痛？
是否有体重减轻、疲乏、没有胃口等症状？
这些症状是什么时候出现的？
病史清单
是否接触过结核病患者？
是否有糖尿病等慢性病？
是否接种过卡介苗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部X线检查、胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断依据
病史
有糖尿病、免疫功能低下疾病，或接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗者。
反复发作或迁延不愈的咳嗽、
咳痰，或呼吸道感染经抗感染治疗2周仍无改善。
与活动性肺结核患者有过密切接触。
临床表现
症状
长期低热。
体征
肺结核的体征取决于病变性质、部位、范围和程度。
病灶以渗出型病变为主的肺实变，且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，在肩胛间区闻及细湿啰音有较大的提示性诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴
湿啰音。
有巨大空洞时，可听到金属调的空瓮音。
长期、广泛的慢性纤维空洞性肺结核病患者，可有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位，叩诊音浊、呼吸音降低或闻及湿啰音。
实验室检查
痰结核分枝杆菌检查
确诊肺结核最特异性的方法。
痰涂片抗酸染色：镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌属少数，抗酸杆菌阳性（涂阳）肺结核诊断即基本成立。
细菌培养：也是必要的检查，对涂片检查是重要的补充，也是活动性肺结核诊断的重要证据，但时间较长。
痰液涂片、培养的结果，以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-），或涂阳、涂阴、培阳、培阴注明。
结核菌素试验
我国推广的方法，为国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物皮内注射法。检查结果的意义如下。
阳性反应表示存在结核感染的可能性大。
强阳性反应表示有可能是活动性结核病。
阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性，基本可排除结核病。
在接种卡介苗的人群中，即便没有结核感染也可能出现皮试阳性，可视为结核菌素试验的假阳性反应。
由于潜伏性结核感染和活动性结核均存在对结核分枝杆菌的细胞免疫反应，目前尚不能凭借其来区分活动性结核感染或者潜伏性结核感染。
在免疫缺陷患者中，特别是在有免疫缺陷的艾滋病患者，可能会因细胞免疫功能受损而产生假阴性率增高，虽有明确结核感染但结核杆菌素试验却呈阴性反应。
同时尚有少数无免疫缺陷证据的患者，已证明有活动性结核病，但结核杆菌素试验反应阴性，即“无反应性”，机制尚不完全清楚。
γ-干扰素释放试验（IGRAs）
特异性结核抗原多肽刺激后，全血释放γ-
干扰素（IFN-γ）的细胞数目或释放γ-干扰素水平的测定。
我国常用酶联免疫斑点技术（ELISPOT）技术进行测定，称为
结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）。
这是新一代的检测结核感染的免疫学诊断技术，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性，能够较好地区分真性结核感染和卡介苗接种诱导导致的阳性反应。
可以反映机体是否存在结核感染，但不能区分潜伏性结核感染与活动性结核感染。
分子生物学检测
聚合酶链反应（PCR）
可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增，灵敏度更高。
DNA提取过程遭遇污染等技术原因可以出现假阳性，因此不能用于结核菌治疗效果评估、流行病学调查等。
基因检测
采用探针杂交技术，或者Xpert MTB/RIF实时PCR技术对结核耐药相关基因进行检测。
影像学检查
X线检查
X线影像对于协助确诊肺结核有很大帮助，对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核也有重要价值。
原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、
淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。
急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。
继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。
CT检查
胸部CT有助于发现隐蔽区病灶，以及用于孤立性结节的鉴别诊断。
在显示纵隔/肺门淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管结核和支气管扩张等方面较胸部X线敏感，对于诊断困难病例有重要参考价值。
按照病变范围（按左、右侧），每侧以上、中、下肺野进行记录。
其他影像学检查
磁共振成像（MRI）、超声等检查也可以辅助诊断。
其他检查
纤维内镜
纤维内镜可对
喉结核、支气管内膜结核、
膀胱结核等病变器官检查，可获得病理标本得出明确诊断。
诊断性抗结核治疗
对于通过现有方法以及有创检查仍未确诊而又不能排除结核者，临床高度提示为活动性结核病者可试行诊断性治疗。
诊断性抗结核治疗的效果也可作为临床诊断依据之一。
鉴别诊断
肺癌
相似点
周围型肺癌可呈团块状、分叶状阴影、片状阴影应该与结核球鉴别。
肺癌和肺结核可有并存情况。
不同点
肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性干咳、胸痛和
进行性消瘦。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。
胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT对鉴别有帮助。
肺炎
相似点
肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎，与
细菌性肺炎相似。
不同点
关键是病原学检测。
X线上病变常局限于一个肺叶或肺段。
抗生素治疗有效。
肺脓肿
相似点
慢性纤维空洞合并感染时易与慢性
肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
不同点
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。
肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。
肺脓肿起病急，高热，咳出大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高，抗菌药物治疗有效。
痰细菌学检验可协助诊断。
支气管扩张
相似点
有慢性咳嗽、
咳脓痰及反复咯血史，与继发性肺结核类似。
不同点
化脓性
支气管扩张症可以并发结核感染，细菌学检测时应考虑到结核感染的可能。
CT有助于确诊。
非结核分枝杆菌肺病
相似点
非结核分枝杆菌肺病临床表现类似肺结核。
不同点
非结核分枝杆菌指结核和
麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变。
鉴别诊断依据菌种鉴定和分子生物学检查。
其他疾病
伤寒、淋巴瘤、纵隔淋巴瘤等与结核病有较多相似之处，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阴性可以协助鉴别。
治疗目的和原则
根据感染部位、个体差异及出现的症状不同，医生会制定个体化的治疗方案。
抗结核药物的化学治疗是现代结核病（包括肺结核与肺外结核）最主要的基础治疗，简称化疗。
其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。
化疗的目的不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。
当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。
早期：早期的结核性病变是活动性病变，结核分枝杆菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，抗结核药物能发挥最大的杀菌作用，能使痰菌迅速转阴，使传染性降低或消失，且停药后不易复发。
联用：发挥药物的协同作用，增强治疗效果，延缓和减少耐药性的产生。
适量：抗结核药物的用量能达到抑菌杀菌作用，发挥最大的治疗作用，患者能够耐受，又不产生毒副作用。
规律：是指按照规定的化疗方案不间断地用药，完成规定的疗程。规律用药可以减少耐药性、过敏反应和复发，提高疗效。
全程：充足疗程与降低结核复发率关系最为密切，而规律化疗也与复发有重要关系。结核病的化疗关键是坚持规律治疗，完成全疗程，否则会增加化疗的失败率、复发率。
治疗方法
化学治疗
化疗药物
一线（类）抗结核药物
治疗疗效好，不良反应小。
二线（类）抗结核药物
治疗效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。
新型抗结核药物
一些新型的药物在临床应用中发现有抗结核活性，如贝达基林（Bedaquiline）、利奈唑胺（Linezolid）等，可联合治疗
耐药结核病。
标准化抗结核治疗
初治方案
初治患者的定义是，既往没有接受过抗结核治疗或接受抗结核治疗疗程短于1个月。
初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。
标准方案为应用一线抗结核药物的2HRZE/4HR（斜杠前的“2”代表强化期2个月，斜杠后的“4”代表巩固期继续治疗4个月，后同）方案。
若新涂阳（抗酸杆菌涂片阳性）肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，化疗方案不变。
复治方案
复治标准方案为2HRZES/6HRE。
以下患者适用于复治方案。
初治失败者。
规律用药满疗程后痰菌又转阳者。
不规律化疗超过1个月者。
慢性排菌患者，因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期。
若复治涂阳肺结核患者治疗到第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，巩固期继续治疗方案不变。
耐药肺结核的治疗
耐药结核病分类
单耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。
多耐药：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平的情况。
耐多药结核病（MDR-TB）：同时对异烟肼和利福平耐药的肺结核。
广泛耐药结核病（XDR-TB）：在耐多药结核病基础上，同时对氟喹诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、
卷曲霉素以及链霉素）中的一种耐药。
化疗方案的制订原则
根据实验室提供的药物敏感试验的结果或地区耐药监测资料为依据，结合患者既往用药的治疗反应和耐受状况，个体化地选择抗结核药物。
化疗方案的药物选择和疗程
一般以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1种为核心，配以2～3种口服二线药和敏感的一线药组成方案，最终方案中至少包括4种以上有效的药物。
方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连续应用注射剂3个月，耐多药结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用6个月和12个月。
单耐药和多耐药结核病治疗总疗程9～18个月（注射期3个月，继续期6～15个月）。
耐多药结核病和广泛耐药结核病需24个月或以上（注射期6～12个月，继续期18～24个月）。
潜伏性结核感染的预防性治疗
按照医生的建议，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及拟使用生物制剂的潜伏性结核患者等需要进行预防性治疗。
预防性治疗一般是化疗，单用异烟肼治疗，或使用异烟肼联合利福平或利福喷丁治疗。
手术治疗
结核化疗后病灶仍未能控制，应考虑外科手术治疗。
单侧肺结核，特别是局限性病变，如一侧
肺损伤，出现不能控制的大咯血等情况，可考虑外科手术治疗，具体应根据实际情况进行选择。
如果病情严重，存在结核反复播散、病变范围广时，需参考心肺功能、播散灶控制情况，医生会就手术效果、风险程度及康复多方面衡量，做出合理选择。
对症治疗
高热、毒性症状
急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有
高热等严重毒性症状时，糖皮质激素抗感染治疗有助于改善症状。
糖皮质激素需要在充分有效抗结核药物治疗下才能应用，可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险。
大咯血治疗
肺结核的大咯血会导致窒息，危及生命，应尽早发现窒息征象，及时处理。
若
咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张等，需立即清理气道，予以生命支持。
药物治疗可用垂体后叶素。
药物控制无效时，医生会考虑纤支镜介入止血、支气管
动脉栓塞或手术切除。
治愈情况
早期诊断的患者，及时接受正规的抗结核治疗多可痊愈。
耐药结核病，以及伴有艾滋病等免疫力低下疾病的患者，治疗难度增加。
危害性
肺结核
多次治疗无效的活动性肺结核患者，病变范围扩大，长期疾病活动可导致一侧或双侧
肺损伤，并易合并其他
肺部感染。
无法控制的大咯血是肺结核患者常见的死因之一。
肺外结核
生殖系统结核，若未能得到早期有效的治疗很容易造成不孕不育。
日常生活
饮食管理
宜进食优质蛋白食物：肉类、蛋类、禽类、水产、奶类、豆制品。
多摄入新鲜蔬菜，特别是菠菜、油菜等深绿叶菜，南瓜、胡萝卜、黄桃、西红柿、西柚、西瓜等黄红色蔬菜和水果。
心理调节
正确认识肺结核为可治疗的疾病，保持精神愉快、情绪稳定、心情舒畅有利于病情恢复。
在患者有抑郁、社交隔离时，家属可通过夸奖、鼓励，帮助患者减轻心理压力，逐步帮其树立信心。
日常生活管理
注意休息，劳逸结合。
进行适当运动，增强免疫力。
肺结核患者应戒烟，少饮酒，以免引起血管扩张，加重咳嗽和
咯血。
随诊复查
根据医生指导按时、按量、按疗程服药，不可自行停药。
按医生规定，定期到结核病定点医院复查，监测药物治疗反应。
预防
接种疫苗
目前尚无理想的结核病疫苗，现在广泛使用的疫苗是卡介苗。
卡介苗不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是减少
结核性脑膜炎等严重结核病的发生。
世界卫生组织已将卡介苗列入儿童扩大免疫计划。
我国结核病感染率和发病率仍较高，新生儿出生时即接种卡介苗，有重要防治作用。
自我防护
了解结核病相关知识，在公共场所注意防护，与患者接触时注意佩戴口罩、勤洗手等。
营养均衡，保持适量运动，提高自身免疫力和抵抗力。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
