符合条件的保肛手术既可降低局部复发率，又可保留肛门功能
适用于可达到肿瘤完整根治性切除的低位直肠癌
术后可能有排便障碍、吻合口漏或狭窄、盆腔感染、出血、复发
术后可能需要使用造口袋约3个月，身体恢复后可摘除
定义
低位直肠癌在临床上一般定义为距肛门口5~6厘米以内的直肠癌。保肛手术指的是保留肛门形态和功能的直肠癌根治性切除术。
由于低位直肠癌距离肛门括约肌很近，进行既保留肛门功能、又完整切除
肿瘤的手术，难度较大。
过去100多年来，对于低位直肠癌，临床上普遍应用的大多是不保肛门的Miles手术。
低位直肠癌在我国直肠癌患者中占比较大，且直肠癌发病有年轻化趋势。大量患者都有强烈的保肛需求，宁可冒着术后排便排尿功能受损、性功能下降的风险，也要选择保肛。
近年来，越来越多的保肛术式诞生并逐渐成熟，加上腹腔镜技术的进步、
新辅助化疗的应用，尽管仍存在一定风险，低位直肠癌也有了安全、完整切除肿瘤并保留肛门功能的可能。
疗效和安全性
治疗疾病
用于治疗符合条件的低位直肠癌。
治疗效果
对符合条件的低位直肠癌进行保肛手术，可达到与切除肛门的直肠癌根治术相同的治疗效果，降低患者的局部复发率，延长生存时间。
同时由于患者肛门得以保留，恢复后可以通过肛门排便排气，而不是终生挂造口袋并通过造口袋排泄，生活质量能很大程度改善。
安全性
对符合条件的低位直肠癌进行保肛手术，是一项安全、有效的措施，但仍有保肛失败、肛门功能下降、吻合口（直肠切除后，两端肠管的连接处）狭窄等风险。因此，必须是严格符合保肛条件的患者才可进行。
治疗难度和费用
治疗难度
直肠癌的保肛手术是三级手术，三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
直肠癌保肛手术在我国三级以上医院开展较广泛，成熟度较高。
因低位直肠癌保肛手术难度大，术后并发症较多，贸然开展具有肿瘤复发风险高、术后肛门功能差的风险，因此建议患者在三级以上医院或肿瘤专科医院就诊，经高年资医生和团队进行手术。
治疗费用
受卫生政策、区域及机构定价等影响，费用可能存在差异，具体以就诊机构为准。
治疗费用可能在较大范围内波动，详细价格以当地医疗服务价格为准。
总费用包括手术费、麻醉费、材料费、护理费等。
根据医院等级、耗材种类、麻醉和手术操作不同，费用会有所差异。各地医保报销政策、就诊医院级别等不同，报销的比例也不同。
医院科室选择
三级以上医院或肿瘤专科医院可以做这项手术，一般是在普外科或肛肠外科完成。
低位直肠癌的手术治疗目前非常重视保留肛门形态和功能，已有多种手术方式，保肛手术必须在完整切除
肿瘤和肛门功能良好的前提下开展。不同的手术方式有不同的适应证和禁忌证。
适宜情况
局部切除术
主要包括经肛门肿瘤局部切除术、经肛门括约肌路径肿瘤局部切除术（Mason术）、经骶部路径局部切除术（Kraske术）和经肛门内镜微创手术4种手术方式。
低位直肠癌经肛局部切除术可适用于以下情况。
肿瘤位置距离肛缘5~8厘米。
肿瘤侵犯深度为黏膜下层的上1/3。
肿瘤直径<3厘米。
属于恶性程度相对较低的高中分化腺癌，无淋巴结转移及其他脏器转移、无脉管浸润。
腹腔镜或开放低位直肠前切除术
腹腔镜或开放低位直肠前切除术（LAR）是保肛手术中最常施行和效果最令人满意的术式。该手术的主要适应证为以下4种。
肿瘤下缘一般在肛提肌平面以上。
中高分化腺癌。
肿瘤局限于肠壁肌层内，未侵犯肛门内外括约肌及肛提肌。
术前评估直肠系膜筋膜无侵犯，无盆腔侧方淋巴结广泛转移。
腹腔镜或开放经括约肌间直肠切除术
腹腔镜或开放经括约肌间直肠切除术（ISR）的手术指征与LAR手术基本相同，但当肿瘤下缘在肛提肌平面或者更低，需要分离内外括约肌达到手术安全距离时，可采用该手术方式。
不宜情况
能否保肛，取决于患者的性别，肿瘤的位置、大小、侵犯深度，患者的骨盆条件、体质指数（BMI）情况，外科医生的手术技术也很关键。
但整体而言，保肛需要建立在手术将肿瘤完整切除的基础上。
若患者肿瘤位置过低，如下缘距离齿状线不足2厘米；肿瘤过大或侵犯肠管较深，如已侵及肛门外括约肌和肛提肌；已发生远处转移；或患者肛门身体状况不能耐受手术等，则不适合进行保肛手术。
具体能否进行保肛手术，需要经过临床医师的专业评估。
由于需要完善术前检查、术前准备，术后需要换药、进行影像学检查等，患者需要住院接受治疗。
急诊情况下进行必要检查后即可开始手术。
治疗前检查
实验室检查
治疗前需完善血常规、血生化、凝血功能检查，在患者可耐受较大级别手术、无明显肝肾功能异常或凝血功能异常时，才可开展手术。
手术前需常规检查患者血型，储备手术中用血。
影像学检查
术前需完善腹盆腔MRI检查，明确
肿瘤侵犯的范围，是否有淋巴结转移及其他脏器的转移，明确患者是否可以进行保肛手术。
肛门指诊
直肠癌患者术前均应进行直肠指诊，一方面可以检查患者肛门功能，另一方面检查肿瘤与肛门的位置关系、肿瘤局部侵犯情况，明确患者是否可以进行保肛手术。
结肠镜
术前
结肠镜检查，可以直观展示肿瘤在肠腔内的生长状况，辅助肿瘤的术前分期诊断，并且通过肿瘤活检明确直肠癌的病理诊断，帮助确定手术方式。
治疗前准备
调整正在接受的药物
抗凝药物
阿司匹林、
硫酸氢氯吡格雷、华法林、
利伐沙班类药物会导致血液不凝固，手术期间不能服用，否则会导致术中大出血。
降压药物
复合降压药或者对中枢抑制的降压药物，包括
利血平类降压药物。尤其利血平，服用后在术中可能会导致顽固性低血压，升压药效果不明显，对病人有风险。
如果病人有降压药服用史，停用降压药物或改换其他类型降压药物1周以上，血压平稳情况下才可以手术治疗。
控制基础疾病
术前控制患者的血压、血糖稳定，电解质及肝肾功能无明显异常，凝血功能无明显异常。
若有其他急性病症，如脑血管意外、
不稳定性心绞痛、胃肠道穿孔等应先进行治疗，病情稳定后再进行保肛手术。
饮食准备
肠道手术术前应常规禁食，并进行充分的肠道准备，使得手术时术区清洁。
签署知情同意书
医生会详细向患者或家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
这类手术一般是在
局部麻醉下完成的，手术医生会详细说明麻醉情况、麻醉风险和注意事项，患者或家属需要配合签署麻醉知情同意书。如有疑问应与主管医生进行充分沟通了解。
治疗过程
低位直肠癌保肛手术一般持续2~4小时，需要
全身麻醉，属于较复杂的三级手术。
低位直肠癌保肛手术是三级手术，风险较高、过程较复杂、难度较大。
直肠癌的治疗以手术根治切除为主，根治范围包括全部癌灶、
肿瘤两端足够的肠段、周围可能被肿瘤侵犯的组织，及有关的肠系膜和淋巴结。遵循全直肠系膜切除术原则。
手术过程包括麻醉、消毒、手术、缝合、唤醒等。
麻醉
低位直肠癌保肛手术需在全身麻醉下进行。
体位
患者仰卧于治疗床上，双腿分开并分别放在治疗床的支架上，头低脚高。
手术过程
不同术式的手术过程略有区别，但均需遵循全肠系膜切除原则。主要包括以下步骤。
首先对患者手术区域及周围进行全面消毒。
遵循全肠系膜切除术原则，从肠系膜下血管根部切断、结扎，清除血管周围淋巴结。
分离开直肠前方的组织，在离肿瘤下缘5厘米处切断直肠系膜，2厘米处切断直肠，完整切除掉肿瘤，将乙状结肠与直肠或肛管进行吻合。
手术结束后，将患者从麻醉中唤醒。
结肠造口术
为减少术后吻合口漏的问题，低位直肠癌可能需要进行保护性造口，使粪便暂时从造口排出。吻合口愈合后，再将造口的肠段进行还纳。
是否进行造口，主要依据是发生吻合口漏的风险。风险与下列因素有关，最终由专业医师做出判断。
患者因素：术前有合并症（低蛋白血症、糖尿病、肾功能不全等），术前放化疗，吸烟、饮酒，术前使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
肿瘤因素：肿瘤较大、病理级别较高、位置较低等。
手术因素：手术时间长、出血量大等。
治疗时间
治疗大约需要2~4小时，治疗时间受麻醉情况、手术难易程度、术中是否有大出血等因素影响。
术后护理需要监测和观察病情，及时发现和处理可能出现的并发症如切口感染等，特别是要关注造口的护理及造口袋的使用方法。
护理
护理注意事项
低位直肠癌保肛术后的护理主要集中于
营养支持和造口护理。
监测与检查
病情观察：术后测量血压、脉搏、呼吸，每30分钟1次，病人
生命体征平稳后可改为每小时1次，术后24小时病情平稳后逐步延长间隔时间。
体位：
全身麻醉尚未清醒者，除非有禁忌，应取平卧位，头偏向一侧；病情平稳后，可改半卧位，以利于病人呼吸和引流。
饮食营养
根据加速康复外科的要求，术后通常可不必等到排气再进食。具体请遵医嘱。
术后第2天起，可逐渐开始进食，建议以清水-稀粥-稠粥-面条的顺序来逐渐尝试。
术后1个月内的饮食以流食为主，包括牛奶、果汁、肉汤、粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物，随后逐渐恢复正常饮食。
戒烟、戒酒，以利于伤口康复。
注意补充优质蛋白质，如牛肉、鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等食物，这样有助于伤口康复。
注意搭配新鲜蔬菜和水果，以补充维生素、促进肠胃蠕动，防止因活动量下降导致便秘。
并发症及应对
切口感染
监测病人的生命体征情况，观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等，遵医嘱预防性应用抗生素。
有肠造口者，术后2～3日内，朝肠造口一侧采取卧位，腹壁切口与肠造口间用塑料薄膜隔开，及时更换浸湿的敷料，避免从肠造口流出的排泄物污染腹壁切口。
合理安排换药顺序，先腹部切口后会阴部切口。
吻合口漏
结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁不再完整、出现缺损，使得肠内外连通，肠内容物进入腹腔，导致感染，出血等，称为吻合口漏。
一旦发生吻合口漏，应禁食、
胃肠减压，进行盆腔持续灌洗、负压吸引，同时予以肠外营养支持，必要时行急诊手术。
肠造口的护理
造口评估
活力：正常肠造口颜色呈红色，表面光滑湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿属正常现象，1周左右水肿会消退。
高度：肠造口一般高出皮肤表面1～2厘米，利于排泄物进入造口袋内。
形状：肠造口一般呈圆形或椭圆形。
造口袋的使用和造口护理
佩戴造口袋：一般于手术当日或术后2～3日，开放结肠造口后即佩戴造口袋。当造口袋内充满1/3的排泄物时，应及时倾倒，以防因重力牵拉而影响造口底盘的粘贴。
更换造口袋：建议按照以下步骤进行。
取下造口袋：动作轻柔，以免损伤皮肤。
清洁造口：先用生理盐水或温水清洁造口及周围皮肤，再用干燥清洁柔软的毛巾、纱布或纸巾抹干，观察造口及周围皮肤情况。
测量造口：用造口测量板测量造口的大小。
裁剪底盘开口：根据测量的结果，在底盘开口裁剪至合适大小，原则上底盘开口直径大于造口直径1～2毫米。
粘贴底盘：揭除底盘的粘贴保护纸，底盘开口正对造口将底盘平整地粘贴在造口周围皮肤上，用手均匀按压底盘及周边，使其与皮肤粘贴紧密；若为两件式造口袋，先粘贴底盘，再将造口袋安装在底盘上。
扣好造口袋尾部袋夹。
恢复过程
直肠癌术后经过吻合口恢复、肛门功能锻炼，预防性造口袋后期可摘除，实现肛门排便。
预防性造口一般术后3个月就可摘除，恢复肛门排便。若吻合口愈合良好，也可考虑提前停用造口，恢复正常排便。
若手术后进行放化疗，可延迟到放化疗后再恢复正常排便。
后续治疗
低位直肠癌符合保肛手术条件的患者，一般
肿瘤分期早、分化程度高。保肛手术可实现根治性切除目的。
对于手术后肿瘤分期为Dukes B期/C期、手术切除不彻底、术中穿孔、低分化肿瘤、神经和血管侵犯的患者，术后放化疗可降低局部复发率，提高术后生存率。
日常生活
饮食与运动
根据情况调节饮食，术后宜进食新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物。
行肠造口者还需注意控制过多粗纤维及易致胀气的食物，如土豆、大豆制品等。
鼓励规律生活，适量参加体育锻炼。
工作与社交
保持心情舒畅，避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。
对于有肠造口的病人，可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。
心理支持
由于术后有较长一段时间需要使用造口排便，在身上挂一个粪袋，不少病人对此难以接受，甚至表现出消极悲观情绪。家属应主动与病人交谈，鼓励其说出内心的真实感受，有针对性地进行帮助。
可让病人及家属多与同病种的病人交流，以排解其孤立、无助感，促使其以积极乐观的态度面对造口，逐步掌握造口自我护理技能并逐渐恢复正常生活。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
